STATI BRACHIALGICI IN SQUILIBRI FASCIALI

E VISCERALI DELLO STRETTO TORACICO

SUPERIORE…………………………………………………………………………………………………….. 1

INTRODUZIONE……………………………………………………………………………………………. 5

DIAFRAMMA TORACICO SUPERIORE E SUA IMPORTANZA IN AMBITO OSTEOPATICO………………………………………………………………….. 8

ASPETTO OSSEO…………………………………………………………………………………………… 8

ASPETTO MUSCOLARE………………………………………………………………………………. 8

MUSCOLI SCALENI…………………………………………………………………………………………. 9

MUSCOLI SOPRA IOIDEI E MUSCOLI SOTTO IOIDEI………………………… 10

ASPETTO APONEVROTICO FASCIALE DELLA REGIONE CERVICO TORACO BRACHIALE………………………………………………………………………. 12

SISTEMA FASCIALE SUPERFICIALE………………………………………………………….. 12

APONEVROSI DELLA REGIONE PROSSIMALE DEL BRACCIO E DEL TRONCO……… 13

APONEVROSI DELL’ARTO SUPERIORE………………………………………………………… 14

SISTEMA FASCIALE PROFONDO…………………………………………………………………………………….. 14

APONEVROSI CERVICALE MEDIA…………………………………………………………………………………… 14

APONEVROSI DEL SOTTOCLAVEARE…………………………………………………………….. 16

APONEVROSI CLAVI-PETTORO-ASCELLARE………………………………………………… 16

APONEVROSI CERVICALE PROFONDA O PREVERTEBRALE……………………………………….. 17

ASPETTO NEUROLOGICO………………………………………………………………………………… 18

PLESSO BRACHIALE…………………………………………………………………………………………… 18

RAPPORTI TOPOGRAFICI DEL PLESSO BRACHIALE……………………………………. 21

SINDROMI COMPRESSIVE AL LIVELLO DEL PLESSO BRACHIALE……………………………… 25

GANGLIO STELLATO………………………………………………………………………… 26

GANGLIO CERVICALE SUPERIORE……………………………………………………………………………………. 27

NERVO FRENICO………………………………………………………………………………. 29

IL VAGO……………………………………………………………………………………………… 29

ASPETTO VASCOLARE…………………………………………………………………….. 31

ARTERIA SUCCLAVIA DESTRA……………………………………………………………………………………………… 32

ARTERIA SUCCLAVIA SINISTRA…………………………………………………………………………………………… 32

ARTERIA VERTEBRALE……………………………………………………………………. 33

VENA SUCCLAVIA…………………………………………………………………………… 33

ASPETTO LINFATICO……………………………………………………………………… 33

CANALE TORACICO……………………………………………………………………….. 33

LA GRANDE VENA LINFATICA……………………………………………………… 34

ASPETTO VISCERALE………………………………………………………………………. 34

IL TORACE………………………………………………………………………………………… 35

PATOLOGIE MEDICHE CON SINTOMATOLOGIE BRACHIALGICHE E LORO DIAGNOSI DIFFERENZIALE………………………………………………………………………………. 43

Tumore di Pancoast Tobias:……………………………………………………………………………………………………. 45

Amiotrofia scapolare nevralgica di natura infiammatoria-allergica:………………………………… 45

Sindrome del tunnel carpiale:…………………………………………………………………………………………………. 45

Periartrite scapolo-omerale:……………………………………………………………………………………………………. 46

Spalla rigida (frozen schoulder):……………………………………………………………………………………………… 46

Sindrome di Paget-von-Schotter:………………………………………………………………………………………….. 46

Pronazione dolorosa:……………………………………………………………………………………… 47

Rotture tendinee:……………………………………………………………………………………………. 47

Altre patologie:……………………………………………………………………………………………….. 47

SINTOMI DEFICITARI NELLE LESIONI DEI SINGOLI NERVI PERIFERICI E TEST PRATICI PER LA LORO DIAGNOSI………………………………………………………………………………………….. 49

BIOMECCANICA DELLE CATENE DI COORDINAZIONE NEOFASCIALE: SCHEMI DINAMICI STANDARD……………………………………………………………………………………………………… 62

Arrotolamento……………………………………………………………………………………………………. 62

Raddrizzamento………………………………………………………………………………. 63

Torsione anteriore…………………………………………………………………………… 63

Torsione posteriore………………………………………………………………………………………………. 64

METODOLOGIA OSTEOPATICA E TEST OSTEOPATICI……………………………………….. 65

Esame posturale: ……………………………………………………………………………………………. 65

Test del tendine centrale……………………………………………………………………………………………………………. 69

Test del sistema superficiale………………………………………………………………………………………………………. 70

Test del sistema profondo………………………………………………………………………………………………………….. 71

Test del sistema della dura madre…………………………………………………………………………………………….. 71

Test Analitici……………………………………………………………………………………………………………. 72

TEST QUALITATIVO ORIFICIO TORACICO SUPERIORE E PIRAMIDE ASCELLARE. 73

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO……………………………………………………………………………………………. 77

TRATTAMENTO FASCIALE DELL’ORIFICIO TORACICO SUPERIORE…………………………………… 78

TRATTAMENTO FASCIALE DELLA PIRAMIDE ASCELLARE…………………………………………………….. 80

TRATTAMENTO FASCIALE DELLE APONEVROSI, CERVICALE MEDIA, DEL SUCCLAVIO E CLAVI-PETTORO-CORACO-ASCELLARE……………………………………………………………………….. 82

TRATTAMENTO GENERALE DELLA CUPOLA PLEURICA E DELLA PLEURA…………………………. 84

TRATTAMENTO DELLA LAMIMA TIROPERICARDICA E DEI LEGAMENTI DEL PERICARDIO……………………………………………………………………………………………………… 85

TRATTAMENTO FASCIALE DEL DIAFRAMMA………………………………………………………………………………………………….. 87

PRESENTAZIONE DEI CASI CLINICI E LORO

TRATTAMENTO……………………………………………………………………………………………….. 88

CASO CLINICO N. 1………………………………………………………………………………………………………………………….. 88

CASO CLINICO N. 2………………………………………………………………………………………………………………………….. 90

CASO CLINICO N. 3………………………………………………………………………………………………………………………….. 93

CASO CLINICO N. 4………………………………………………………………………………………………………………………….. 95

CASO CLINICO N. 5………………………………………………………………………………………………………………………….. 97

CASO CLINICO N. 6………………………………………………………………………………………………………………………… 100

CASO CLINICO N. 7………………………………………………………………………………………………………………………… 102

CASO CLINICO N. 8………………………………………………………………………………………………………………………… 104

CASO CLINICO N. 9………………………………………………………………………………………………………………………… 106

CASO CLINICO N. 10………………………………………………………………………………………………………………………. 108

CASO CLINICO N. 11………………………………………………………………………………………………………………………. 110

CASO CLINICO N. 12………………………………………………………………………………………………………………………. 112

CASO CLINICO N. 13………………………………………………………………………………………………………………………. 114

CASO CLINICO N. 14………………………………………………………………………………………………………………………. 116

CONCLUSIONI……………………………………………………………………. 117

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………… 120

INTRODUZIONE

Gli studi osteopatici svolti fino ad ora e la modesta esperienza lavorativa acquisita in questo piccolo periodo di esercizio, hanno evidenziato e messo in risalto le diverse cause per le quali si può essere afflitti da brachialgia.

Questo lavoro senza particolari pretese ha soltanto lo scopo di chiarire quali possono essere le diverse problematiche che influenzano negativamente la mobilità dello stretto toracico superiore provocando brachialgie; queste non sempre quindi sono da ricondurre a cause di restrizione di mobilità del rachide cervicale e della cerniera cervico-dorsale, ma bensì a fissazioni e/o scarsa mobilità delle fasce aponevrotiche profonde del torace e/o del cranio. Ciò spesso provoca un blocco della mobilità dello stretto toracico superiore con conseguenze immaginabili a livello del plesso brachiale e delle altre strutture neurovegetative e vascolari.

Ancora una volta queste problematiche mettono in risalto l’aspetto fondamentale dell’osteopatia “la globalità dell’individuo”; in quanto crediamo che molte brachialgie siano dovute a squilibri globali che comportano la perdita delle capacità di adattamento delle strutture cervico

toraciche. Nello studio che ho condotto ho cercato di selezionare una serie di pazienti che corrispondevano a determinate caratteristiche quali:

1. pazienti senza radicoliti di origine vertebrale cervicale e/o cervico-dorsale (cervico-brachialgia);
2. pazienti senza disfunzioni primarie a livello craniale;
3. pazienti senza disfunzioni primarie a livello sotto diaframmatico, intendendo con questo: visceri, colonna lombare, bacino e arti inferiori;
4. pazienti con limitazioni o restrizioni di mobilità a livello del tendine centrale superiore, quindi dal cranio fino al diaframma.

Questi pazienti sono stati tutti quanti trattati seguendo una liberazione delle strutture aponevrotiche superficiali, medie e profonde del tratto cervico toraco brachiale, naturalmente differenziando e personalizzando il lavoro da soggetto a soggetto.

E’ stato usato uno schema di trattamento che ovviamente non ha la presunzione di essere un toccasana delle brachialgie, ma che sperimentato su più casi ha contribuito al miglioramento, talvolta solo sintomatologico delle condizioni dei pazienti presi in esame; lo schema di trattamento verrà preso in considerazione in seguito.

La tesi si svilupperà per le motivazioni precedentemente suddette in una parte nella quale viene rappresentata la descrizione anatomica in generale delle componenti dello S.T.S. dal punto di vista: osseo, muscolare, vascolare, aponevrotico e neurologico con una descrizione più approfondita del plesso brachiale e dei suoi rapporti topografici.

Ci sarà una descrizione dell’organizzazione viscerale-toracica che analizzerà la zona pericardica, la pleura ed i polmoni solamente da un punto di vista osteopatico.

La seconda parte dove vengono evidenziate patologie mediche che allo stesso modo possono dare una sintomatologia brachialgica.

La terza parte della tesi prenderà in visione i test medici ed i test osteopatici che serviranno per procedere nella diagnosi differenziale.

Nell’ ultima parte della tesi viene spiegata la metodologia e l’approccio osteopatico in questo tipo di pazienti.

Infine si esamineranno dei casi clinici e si trarranno le relative conclusioni.

DIAFRAMMA TORACICO SUPERIORE E SUA IMPORTANZA IN AMBITO OSTEOPATICO

Il diaframma toracico superiore è un diaframma virtuale ed essendo tale ha delle zone di restrizione trasversa che limitano tutto quello che è fluttuazione longitudinale. E’ un orifizio che va a modificare tutto quello che è nutrizione verso l’alto e tutto quello che è drenaggio verso il basso.

ASPETTO OSSEO

E’ dato: dalle clavicole, dalla prima e dalla seconda costa, dalla cerniera cervico-dorsale C6, C7, D1,D2, dal manubrio sternale e dall’osso ioide. Date queste componenti ossee, sono quindi implicate diverse articolazione: acromion-clavicolare, sterno-clavicolare, costo-sternale ed articolazioni vertebrali.

ASPETTO MUSCOLARE

Muscolo sterno-cleido-mastoideo e trapezio, sono innervati dall’undicesimo paio di nervi cranici, che fuoriesce dal foro lacero posteriore; il primo origina dalla mastoide del temporale e si inserisce sulla

clavicola e sullo sterno, il secondo va dall’occipite all’acromion alla spinosa di D10 ed assume una forma di trapezio. Si può creare un giro patologico che va dalla clavicola al muscolo, al temporale e all’occipite che modificano il F. L. P. che darà problemi a sua volta all’undicesimo nervo cranico.

MUSCOLI SCALENI

Di fondamentale importanza in quanto contraggono rapporti con numerose strutture dell’orifizio toracico superiore e vengono utilizzati nelle correzioni delle tecniche miotensive della prima e della seconda costa.

Scaleno anteriore: va dal tubercolo anteriore delle trasverse di C3, C4, C5, C6, verso la faccia superiore della prima costa sul tubercolo di Lisfranc (si individua a metà della clavicola andando 2 cm. in dietro e 2 cm. in dentro). Questo muscolo si utilizza quando abbiamo una prima costa in espirazione.

Scaleno medio: va dalle trasverse delle ultime sei cervicali alla parte supero esterna della prima costa.

Scaleno posteriore: va dalle trasverse di C4, C5, C6, verso il bordo superiore della seconda costa; viene utilizzato nelle tecniche miotensive, nelle lesioni di respirazione della seconda costa.

La guaina dello scaleno anteriore si unisce alla guaina del succlavio per circondare la vena succlavia. Tra scaleno anteriore e scaleno medio ci sono le radici del plesso cervicale, al di dentro ci sarà il pacchetto vasculo-nervoso del collo con il simpatico cervicale. Nella parte inferiore gli scaleni contraggono rapporti al di dentro con il ganglio stellato e l’arteria vertebrale. In avanti allo scaleno anteriore abbiamo la vena succlavia e dietro l’arteria succlavia. A livello dello iatus interscalenico si contraggono rapporti con il plesso brachiale.

MUSCOLI SOPRA IOIDEI E MUSCOLI SOTTO IOIDEI

Muscoli-sopraioidei: m.digastrico, m.milo-joideo, m.jo-glosso, m.stilo-joideo. Muscoli sotto-ioidei: m.omoioideo, m.sterno-joideo, m.tiro-ioideo, m.omoioideo, m.sterno-tiroideo, m.crico-tiroideo. Altri muscoli che influenzano direttamente lo Stretto toracico superiore sono: m. pettorale, m. piccolo pettorale, m. deltoide, m. gran dentato, m. sopra spinoso, m. sotto spinoso, m.piccolo e grande rotondo, m. intercostali, m. paravertebrali, m. succlavio, e m. piccolo dentato postero superiore.

E’ necessario che queste strutture muscolari scivolino tra loro e, questo avviene tramite le fasce; se c’è tensione muscolare si verifica una

ischemia circolatoria che può danneggiare il tessuto e che protraendosi ostacola lo scorrimento fasciale dei muscoli.

A livello sotto ioideo la struttura che più risente di questi inconvenienti è la guaina carotidea, dove passa l’arteria carotide interna, la vena giugulare ed il nervo vago. Questa guaina scambia fibre con queste aponevrosi e, se c’è tensione muscolare varia il diametro della guaina e si verificano problemi per ciò che passa nel suo interno.

ASPETTO APONEVROTICO FASCIALE DELLA REGIONE CERVICO TORACO BRACHIALE

Il sistema fasciale del corpo costituisce nel suo insieme un’apparato le cui parti sono connesse fra loro senza soluzioni di continuità, quindi vengono a collegarsi fra loro regioni anatomiche poste lungo catene sequenziali e strati anatomici a diversi livelli di profondità.

A livello dell’orificio toracico superiore le fasce svolgono un’azione fondamentale sulla meccanica e sull’attivazione artero-veno-linfatica.

SISTEMA FASCIALE SUPERFICIALE

Aponevrosi regione cervicale: una linea fasciale anteriore (aponevrosi cervicale superficiale anteriore) si inserisce in alto sull’arcata zigomatica e sulla mandibola, andando verso il basso si inserisce sull’osso ioide e quindi sul manubrio sternale e sulla clavicola.

Una catena fasciale posteriore (aponevrosi cervicale superficiale posteriore) si inserisce in alto sulla linea curva occipitale, sulla mastoide e sul condotto uditivo esterno, scendendo si inserisce sullo ioide,

sull’acronion della scapola e sulla spina della scapola, sulle apofisi spinose delle vertebre cervicali e dorsali da D1 a D4.

APONEVROSI DELLA REGIONE PROSSIMALE DEL BRACCIO E DEL TRONCO

Una linea fasciale è quella che inizia con l’ap. del deltoide, con inserzione sulla clavicola e sull’acronion e continua posteriormente con l’ap. del sotto spinoso, del piccolo rotondo, del grande rotondo, del gran dorsale, per andare all’ap. lombare.

Una linea fasciale anteriore è quella che inizia con l’ap. del gran pettorale con inserzioni sulla clavicola e sullo sterno, prosegue lateralmente con l’ap. ascellare, con la quale forma il complesso dell’ap. clavi pettoro ascellare; quest’ultima è rinforzata dai legamenti coraco clavicolari che sono il coraco clavicolare, il conoide ed il trapezoide. In questa regione l’apofisi coracoide rappresenta una struttura cruciale per la dinamica delle tensioni fasciali.

APONEVROSI DELL’ARTO SUPERIORE

L’ap., in continuità con quella della spalla, avvolge il braccio e va ad inserirsi distalmente sull’olecrano. A livello dell’avambraccio essa prosegue inserendosi al bordo posteriore del radio e al legamento anulare del carpo, infine si ha l’aponevrosi superficiale dorsale e palmare della mano.

SISTEMA FASCIALE PROFONDO

Prende origine dal tubercolo faringeo dall’ap.dell’occipite tramite l’ap. Faringea; da qui prendono origine due sistemi aponevrotici che sono ap. cervicale media e al’ap. cervicale profonda o prevertebrale.

APONEVROSI CERVICALE MEDIA

E’ di fondamentale importanza nella diagnosi dei trattamenti osteopatici in quanto le sue fissazioni causano problemi sia a livello strutturale che sul sistema circolatorio. Si estende da un omoioideo all’altro; la sua inserzione inferiore avviene sulla parte della scapola dove si fissano gli omoioidei, il bordo posteriore della clavicola, l’estremità interna della

clavicola e la faccia posteriore dello sterno in alto si inserisce sull’osso ioide. Si inserisce su tutti i punti osteo fibrosi dell’orificio toracico superiore e all ap. del muscolo sotto claveare.

Si fissa al di sopra degli sterno-ioidei, al labbro posteriore della cavità sternale e alla faccia posteriore dell’estremità interna della clavicola. Lateralmente aderisce al bordo anteriore del m. sterno cleido mastoideo. L’ap. cervicale media oltre a far comunicare le varie strutture anatomiche del tratto cervicale del torace e dell’arto superiore ha anche una funzione muscolare ed una funzione circolatoria.

Funzione muscolare: mantiene i muscoli sottoioidei in direzione fisiologica in quanto l’omoioideo, lo sterno ioideo ed il cleido ioideo ed il tiro ioideo essendo lunghi sottili e curvi hanno bisogno di tutori per svolgere la loro funzione.

Funzione circolatoria: tutte le vene della base del collo attraversano l’ap. cervicale media per mezzo di canali fibrosi. Essa circonda tutti i vasi venosi come i tronchi brachiocefalici le vene tiroidee e le vene giugulari ed essendo fissate da ogni parte alle ossa ioide, clavicola e sterno mantiene beanti i canali e quindi svolge un ruolo di tensore laterale delle vene

producendo un richiamo sanguigno.

APONEVROSI DEL SOTTOCLAVEARE

Si inserisce sul bordo anteriore della clavicola per avvolgere il muscolo sottoclaveare da avanti a dietro fino al bordo posteriore della clavicola, costituisce la parete anteriore posteriore ed inferiore della guaina osteo-fibrosa del sotto claveare, essendo la parete superiore formata dalla clavicola. L’ap. del sottoclaveare continua con l’ap. cervicale media ed in basso con l’ap., pettorale profonda. Tutti i trattamenti dell’ap. cervicale media si effettuano cercando anche delle aderenze o fibrosi dell’ap. clavi-pettoro-ascellare.

APONEVROSI CLAVI-PETTORO-ASCELLARE

Molto importante in quanto ci aiuterà a tendere l’ap. cervicale media ed ad agire sul muscolo sottoclaveare. Si inserisce in alto sulla guaine del sottoclaveare e sull’apofisi coracoidea, si dirige in basso ricoprendo il triangolo clavi-pettorale, separando il sotto claveare dal piccolo pettorale. Circonda il piccolo pettorale terminando sulla sua aponevrosi, la pelle del cavo ascellare e l’aponevrosi del coraco brachiale e del bicipite corto. E’ molto importante in quanto collega la colonna cervicale ed il torace al braccio e per tenderla bisognerà posizionare il braccio in modo da tendere il

coraco brachiale ed il corto bicipite, presenta spesso un rinforzo il legamento coraco clavicolare interno che ci obbliga a cercare la mobilità coraco clavicolare.

APONEVROSI CERVICALE PROFONDA O PREVERTEBRALE

Ricopre i muscoli posteriori del collo distribuiti sulla colonna vertebrale in due gruppi interni ed esterni. Il gruppo interno comprende il retto anteriore ed il muscolo lungo del collo. L’ aponevrosi si estende dalla base del cranio (tubercolo faringeo) a D3 e si estende dal legamento comune vertebrale anteriore ai tubercoli anteriori delle apofisi trasverse e scambia fibre con la dura madre.

Il gruppo esterno comprende gli scaleni: la guaina degli scaleni si fissa ai tubercoli anteriori e posteriori dell’apofisi trasverse, lascia passare i nervi cervicali e diverse vene, per fissarsi alla prima costa. Si continua in basso con l’apparato sospensore della cupola pleurica (leg. costo pleurico, vertebro pleurico e vertebro costo pleurico), la fascia endotoracica, la fascia trasversale dell’addome e la fascia pelvica. Su un ispessimento dell’ap. cervicale profonda tra C4 e D4 si inseriscono i legamenti vertebro pericardici tramite i quali contribuisce alla sospensione del pericardio.

ASPETTO NEUROLOGICO

PLESSO BRACHIALE

Alla formazione del plesso brachiale partecipano i rami ventrali di: C5, C6, C7, C8, D1. Spesso un ramo si diparte da C4 per il plesso e ugualmente il secondo nervo toracico può compartecipare alla formazione del plesso stesso. Questa partecipazione corrisponde in genere ad uno spostamento craniale o rispettivamente caudale del plesso i rami ventrali dei nervi spinali su descritti da prima si riuniscono in tre tronchi primari. Il tronco superiore è formato dall’unione di C5 e C6, eventualmente anche C4. Il tronco mediano è formato da C7, mentre il tronco inferiore risulta dall’unione di C8 e D1. Ciascun tronco primario si divide in un ramo dorsale e uno ventrale. Questa suddivisione corrisponde alla disposizione della muscolatura che si ritrova nello sviluppo embrionale dell’estremità superiore cioè un gruppo estensore dorsale e un gruppo flessore ventrale. Dai rami dorsali e ventrali dei tronchi primari nascono i tre tronchi secondari o “fascicoli” che si dispongono in modo caratteristico attorno all’arteria ascellare. Il fascicolo posteriore riunisce ogni ramo dorsale del tronco primario, cioè fibre nervose dai segmenti C5 e D1. I rami ventrali del tronco superiore e medio (C5 – C7) si continuano nel fascicolo laterale,

quelli del tronco inferiore (C8 D1) nel fascicolo mediale. Dai fascicoli si formano i nervi lunghi del braccio come segue:

fascicolo posteriore (da C5 a D1);

· n. ascellare (C5 C6, eventualmente C7) ;

· n. radiale (C5 – C8);

fascicolo laterale (da C5 a C7)

• n. muscolocutaneo(C5 – C7);
• n. mediano(C5 C7); (radice laterale)

fascicolo mediale (da C8 a D1)

• n. mediano(C8 – D1) (radice mediale)
• n. ulnare ( C8 – D1)
• n. brachiale cutaneo mediale (D1)
• n. cutaneo mediale dell’avambraccio (C8 – D1).

Oltre a questi rami terminali, dal plesso brachiale proprio a livello delle radici, dei tronchi primari e dei fascicoli, si distaccano nervi per i muscoli del collo e della scapola. brevi rr. muscolari direttamente dai rr. ventrali dei nervi cervicali raggiungono direttamente i mm.scaleni ed il muscolo lungo del collo. Il plesso brachiale lascia dal lato dorsale i seguenti punti:

1. n. dorsale della scapola (C4-C5) per i mm. elevatore della scapola e romboidei;
2. n. soprascapolare (C4-C6) ai mm. sopra ed infraspinoso e all’articolazione dellascapola;
3. n. sottoscapolare (C5-C7) per i mm. sottoscapolare e grande rotondo;

4. n. toracico lungo (C5- C7) per il mm. dentato anteriore;
5. n. toracodorsale (C6- C8) per il grande dorsale .

I rami ventrali sono il m. succlavio (C5-C6) per il corrispettivo muscolo ed i n. pettorali mediale e laterale (C5-D1) che raggiungono i mm. grande e piccolo pettorale.

RAPPORTI TOPOGRAFICI DEL PLESSO BRACHIALE

Sul suo decorso dalla colonna cervicale sino al braccio, il plesso brachiale occupa uno spazio a forma di clessidra ove il punto più stretto è rappresentato dal passaggio tra la clavicola e la prima costa. La clavicola contemporaneamente indica il limite tra la parte sopraclavicolare sita nel triangolo laterale cervicale e la parte infraclavicolare che passa nel cavo ascellare. Le radici, i tronche primari, e i nervi che da essi si dipartono sono localizzati nella parte sovraclavicolare, i fascicoli e il passaggio dei rami terminali nella parte infraclavicolare. I fascicoli sono situati nell’ascella nel punto in cui il m. piccolo pettorale interseca il tronco vascolo-nervoso. Dato l’inserimento nella loggia degli scaleni, la posizione della parte sopraclavicolare si modifica poco con il movimento mentre la parte infraclavicolare viene spostata considerevolmente dai movimenti del

braccio e della cintura scapolare. La strettoia costoclavicolare costringe il plesso nell’estrema posizione dell’estremità superiore. I rami ventrali dei nervi cervicali, che partecipano alla formazione del plesso, inizialmente sono situati tra i piccoli mm. intertrasversali anteriori e posteriori cervicali, quindi dorsalmente all’arteria, vena e nervo vertebrale, raggiungono la loggia degli scaleni delimitata dagli mm. scaleno medio e anteriore e dalla prima costa. Il ramo ventrale di D1 è situato all’inizio dorsalmente al ganglio stellato e raggiunge la loggia degli scaleni lungo la superficie posteriore dell’apice pleurico, rinforzata dalla membrana soprapleurica (leg. costo-pleurico).

L’arteria succlavia è sita nella loggia degli scaleni più frequentemente ventrale e direttamente sulla prima costa ove cede l’arteria trasversa del collo che fra i tronchi del plesso raggiunge la regione scapolare. Lateralmente alla loggia degli scaleni il plesso viene incrociato dall’arteria cervicale superficiale. La robusta fascia prevertebrale che ricopre la muscolatura prevertebrale del collo e i mm. scaleni, si pone anche sul plesso e lo accompagna sin dentro la cavità ascellare.

Anche la loggia degli scaleni è sede di varianti anatomiche caratteristiche. Con relativa rarità (0,5 – 1%) sono presenti coste cervicali.

Le coste cervicali corte toccano appena il ramo ventrale di C7, le lunghe restringono al contrario caudamente la loggia degli scaleni L’arteria succlavia e il plesso brachiale decorrono sempre sulla costa cervicale. Un muscolo scaleno minimo che si spinge sui tronchi del plesso, può suddividere la loggia degli scaleni. Esso unisce il processo traverso di C7 con K1 e si irradia anche sull’apice pleurico. La delimitazione del passaggio costo-clavicolare è rappresentata ventralmente dalla clavicola tappezzata inferiormente dal m. succlavio, mediamente dal legamento costo-clavicolare, caudamente dalla prima costa e dal ramo più superficialmente dal m. dentato, e dorsalmente dalla scapola con il m. sottoscapolare. Il plesso brachiale è situato lateralmente nel tronco vascolo-nervoso. Lo spazio costo-clavicolare viene ristretto abbassando e adducendo la scapola. Con il sollevamento del braccio al contrario la parte infraclavicolare viene ad angolarsi contro la parte sopraclavicolare e contro il m. succlavio da un lato, dall’altro viene compresso contro l’inserzione del m. piccolo pettorale. La parte infraclavicolare del plesso viene coperta ventralmente dalla piega ascellare anteriore, in particolare dai m. grande e piccolo pettorale. Con il passaggio nell’ascella alcuni nervi lasciano il plesso e si uniscono alle pareti della cavità ascellare: i n. pettorali (mediale e laterale) che raggiungono il m. piccolo pettorale e la superficie interna del m. grande pettorale, il n. toracico lungo che diretto al m. dentato anteriore segue la parte mediale, e il n.

toraco-dorsale per l’innervazione del grande dorsale situato nella piega ascellare posteriore. Il tronco vascolo-nervoso attraversa il tessuto grasso ascellare e viene ulteriormente suddiviso in tre parti. La superiore va dalla clavicola sino al bordo mediale del m. piccolo pettorale, la media è situata dietro questo m. e l’inferiore tra i margini laterali del m. piccolo e grande pettorale Il segmento medio coperto dal m. piccolo pettorale merita attenzione, in quanto in esso avviene la trasformazione dei fascicoli nei nervi periferici del braccio Nell’ulteriore decorso il tronco vascolo-nervoso segue il m. toraco-brachiale sino al solco bicipitale mediale. Anche l’irrorazione vasale del plesso brachiale è differente a livello del collo e della cavità ascellare, la parte sovraclavicolare viene irrorata con piccoli rami dell’arteria cervicale ascendente, cervicale superficiale, cervicale profonda e trasversa del collo. I rami delle prime due arterie si dirigono al segmento craniale del plesso, quelli delle altre due arterie al segmento caudale. Più scarsa e l’irrorazione arteriosa della parte infraclavicolare, che avviene tramite tre-quattro sottili arterie che originano direttamente dall’arteria ascellare.

SINDROMI COMPRESSIVE AL LIVELLO DEL PLESSO BRACHIALE

Come risulta nell’esposizione anatomica, il plesso brachiale decorre attraverso alcune strettoie nel suo tragitto dai forami intervertebrali della colonna vertebrale cervicale all’estremità superiore ove può, in particolari circostanze, essere meccanicamente influenzato:

1) nella loggia posteriore dello scaleno, il plesso brachiale decorre adiacente e dorsalmente all’arteria succlavia nel triangolo fra m. scaleno anteriore, m. scaleno medio e prima costa.

2) fra la prima costa e la clavicola il plesso brachiale, riunito in tre fascicoli, giunge nell’ascella insieme all’arteria e alla vena succlavia.

3) il plesso brachiale e i vasi ascellari decorrono in direzione distale posteriormente al m. piccolo pettorale, vicino alla sua inserzione al processo coracoideo della scapola. Nell’abduzione estrema del braccio essi non possono deviare superiormente e vengono compressi contro l’inserzione del m. piccolo pettorale come fulcro.

GANGLIO STELLATO

E’ situato alla base del collo, in prossimità della prima costa in una regione che viene chiamata “fossetta sopra-retro-pleurale”, tra il domo pleurico in avanti, il collo e la testa della prima costa indietro e l’arteria succlavia. Questo ganglio è sito intorno all’arteria succlavia ed è sottomesso a sollecitazioni meccaniche della regione, cioè alla prima costa ed è imprigionato nel diaframma toracico superiore e nell’apparato sospensore della cupola pleurica (leg. costo-pleurico, leg. trasverso-pleurico che si inserisce sulla trasversa di C7 ed il leg. vertebro-pleurico che si inserisce nella regione antero-laterale del corpo di D1). Questi legamenti sono ispessimenti che derivano dalla aponevrosi prevertebrale cervicale profonda e dal prolungamento dell’aponevrosi cervicale media che si inserisce su K1; queste due aponevrosi si prolungano con la lamina prevertebrale con la fascia endotoracica che va a tappezzare l’interno della griglia costale e poi si differenzierà in legamenti sospensori del pericardio e della pleura. La fossetta sopra-retro-pleurale è condizionata dalla prima costa e dalla giunzione cervico-dorsale attraverso dei legamenti; più indirettamente il ganglio stellato è condizionato dalla clavicola dove va ad inserirsi l’aponevrosi cervicale. Il ganglio stellato avrà dei rami comunicanti con l’arto superiore, avrà anastomosi col vago, al quale darà un apporto

ortosimpatico che riguarderà l’aspetto trofico del nervo, e con il frenico. Avrà rami muscolo-scheletrici per il sistema vertebrale, rami vascolari per la carotide primitiva e per l’arteria succlavia. I rami viscerali saranno per la cupola pleurica, la trachea, l’esofago, il timo ed il nervo cardiaco inferiore. Inoltre il ganglio stellato darà fibre per il riflesso fotomotore dell’occhio (midriasi) poiché il centro della midriasi si trova nel centro cilio-spinale a livello C8-T1.La prima branca toracica T1 avrà un ramo comunicante bianco con il ganglio stellato; la fibra pregangliare effettrice passa più indietro del ramo comunicante bianco tra T1 e il ganglio stellato e risale nella catena latero-vertebrale fino al ganglio cervicale superiore da dove si dipartirà la fibra post-gangliare per poi prendere la via del plesso pericarotideo. Infine ci sarà un’innervazione per l’arteria mammaria interna.

GANGLIO CERVICALE SUPERIORE

La sua distribuzione si realizza con l’intermediazione dei rami comunicanti che riguardano i primi quattro rami cervicale C1-C2-C3-C4; inoltre mediante anastomosi con gli ultimi quattro nervi cranici IX-X-XI-XII.Il suo territorio di innervazione riguarderà quindi: le strutture che sono innervate dai primi quattro rami cervicali e dai quattro ultimi nervi cranici, poiché le fibre orto di questo ganglio con i rami comunicanti grigi vanno a costituire

le fibre post-gangliari efferenti che si occuperanno della vasomotricità delle strutture somatiche .Questi stessi nervi spinali porteranno con il ramo comunicante bianco le afferenze pre-gangliari; da questo si può dedurre che il territorio di questo ganglio è viscerale e somatico. Accanto a questa avremo una distribuzione somatica diretta con intermediazione dei collaterali muscolo-scheletrici; vale a dire che questi collaterali parteciperanno alla sensibilità generale e alla troficità di differenti strutture locali, quindi questi rami muscolo-scheletrici riguarderanno la regione occipitale, C1-C2-C3-C4, la troficità dei muscoli e delle vertebre di questa regione. Ci sono inoltre collaterali vascolari chiamati diretti che raggiungeranno direttamente i vasi che passano in prossimità e cioè: la carotide interna, la vena giugulare interna, dove avremo volumocettori che registrano il volume di sangue che esce dal cranio. Con i rami vascolari ci saranno elementi più viscerali destinati ai visceri della testa e irrigati dalle suddivisione dell’arteria carotide interna (occhio, cornea etc.). Inoltre questo ganglio darà elementi nervosi che raggiungono il corpuscolo retro-carotideo che è una formazione volumo-barosensitiva-chimica; infine avremo dei collaterali viscerali diretti ai visceri di quella regione, quindi faringe, laringe, inizio trachea, inizio esofago, e si anastomizzeranno col nervo cardiaco superiore che raggiungerà il plesso cardiaco.

NERVO FRENICO

Origina dalle coppie cervicali C3-C4-C5, si estende inferiormente seguendo la faccia anteriore dello scaleno anteriore al quale è unito per mezzo della sua aponevrosi. All’estremità inferiore dello scaleno anteriore circonda il suo bordo interno nel punto corrispondente al suo spazio triangolare separando i capi d’inserzione dello sterno cleido-mastoideo: si tratta del triangolo di Sedillot, punto doloroso delle nevralgie del frenico; successivamente passa tra la vena e l’arteria succlavia, quindi si estende fino al bordo esterno del tubercolo di Lisfranc. Il nervo frenico innerva il diaframma e l’aponevrosi epatica (capsula di Glisson).

IL VAGO

Si trova nella regione retro-stiliana dove si situa il ganglio plessiforme in questa regione il vago ritrova le fibre faringee che si anastomizzano con lo spinale per attraversare il foro giugulare. Nel collo il vago scende nella guaina vascolare in compagnia della carotide primitiva e della vena giugulare interna .La guaina vascolare si ritrova davanti al muscolo lungo del collo e si inserisce sulle trasverse cervicali .Avanti alla guaina vascolare c’è la guaina viscerale della faringe, della trachea e nella

parte bassa la guaina tiroidea. Nella base del collo un elemento costrittore della guaina vascolare, che può provocare congestioni a monte, è l’omoioideo che si ripiega a partire dal tendine intermedio e comprime la guaina vascolare, quindi un problema di spalla può causare una compressione vascolare a monte .Il vago lo si ritrova alla base del collo e attraversa l’orificio toracico superiore e si ritrova avanti il sistema sospensore delle cupole pleuriche, posizionato in avanti alla biforcazione arteriosa brachiocefalica, avanti al nervo frenico e intimamente mescolato all’aponevrosi cervicale media dietro all’estremità interna della clavicola ed anche dietro all’estremità anteriore della prima costa. Sceso nel mediastino il vago incontra un certo numero di strutture: la divisione della trachea spinge il vago indietro, che entra in rapporto con il sacco pericardico, nella parte bassa del torace raggiunge l’esofago e a partire da qui seguono il tubo digerente. I tronchi dei due vaghi non hanno la stessa posizione rispetto all’esofago, il vago destro si posiziona dietro l’esofago mentre il vago sinistro occupa una posizione anteriore, quindi si ha una rotazione dei vaghi provocata dalla rotazione dello stomaco verso sinistra e del fegato verso destra. Questi vaghi sono mescolati con la fascia di rivestimento dell’esofago e quindi si trovano ad essere condizionati da esse. Non staremo qui a descrivere le numerose distribuzioni del vago ma è importante sapere che il suo passaggio nell’orificio toracico superiore può essere influenzato dalle diverse strutture sopra descritte.

ASPETTO VASCOLARE

L’orificio toracico superiore contrae rapporti con alcuni tronchi arteriosi e venosi che possono provocare specifici problemi associati alle brachialgie.

I tronchi vascolari che maggiormente vengono influenzati da fissazioni aponevrotiche e da disfunzioni strutturali dello S.T.S. sono l’arteria succlavia con i suoi numerosi collaterali:

– a. vertebrale

– a. toracica interna ® a. epigastrica

– tronco tiro bicervico scapolare ® a. tiroidea

– tronco costocervicale ® a. intercostali.

Le due a. vertebrali si uniscono e formano il tronco basilare che a sua volta si ramifica in diverse collaterali che spiegano la comparsa di problemi di equilibrio in una compressione della succlavia. Questi collaterali sono:

– a. cerebellare inferoanteriore

– a. cerebellare superiore

– ramificazioni pontocerebellari

– a. uditiva interna

– cerebrale posteriore.

ARTERIA SUCCLAVIA DESTRA

Origina dal tronco brachiocefalico all’altezza della articolazione sterno claveare destra.

Contrae i suoi rapporti più intimi posteriormente dove c’è la trasversa di C7, il ganglio cervicale inferiore, la prima radice dorsale e il muscolo trasverso pleurico, infine contrae rapporti con tre nervi: n. frenico, n. vago e una ramificazione simpatica.

ARTERIA SUCCLAVIA SINISTRA

Emerge a 3 centimetri all’esterno dell’estremità della clavicola sinistra, è intratoracica e ciò spiega il suo coinvolgimento nei processi pleurici cicatriziali. La sua porzione più importante è quella extrascalenica dove poggia sulla prima costa in prossimità del tubercolo di Lisfranc nel quale si inseriscono lo scaleno anteriore, il legamento costopleurico, una espansione dell ap. prevertebrale, la guaina del sottoclaveare e la cupola pleurica.

ARTERIA VERTEBRALE

E’ un importante vaso arterioso che parte dalla succlavia e termina nel tronco basilare, irrora la parte posteriore del cervello e l’orecchio interno ed è quasi sempre influenzata da un coinvolgimento sottoclaveare.

VENA SUCCLAVIA

E’ la via principale per il ritorno del sangue venoso dalla periferia dell’arto superiore al centro, contrae stretti rapporti con l’aponevrosi cervicale media e quella del sottoclaveare che la uniscono alla faccia superiore della prima costa.

ASPETTO LINFATICO

CANALE TORACICO

Raccoglie la linfa di tutta la regione diaframmatica e della metà sinistra di quella sovradiaframmatica. Termina nella confluenza delle vene sottoclaveare e giugulare sinistra.

LA GRANDE VENA LINFATICA

Raccoglie la linfa della metà destra della porzione sottodiaframmatica, per terminare nella confluenza della vena giugulare interna e succlavia destra.

ASPETTO VISCERALE

Frequentemente possono verificarsi a livello dello stretto toracico superiore delle disfunzioni osteopatiche dovute a tensioni aponevrotiche, causate da fissazioni della zona pericardica e della pleura, originate da: infezioni polmonari, pneumopatie varie, inquinamento, pleuriti, pericarditi, tubercolosi, pneumotorace e traumi costali. Proprio per questo analizzeremo i visceri del torace da un punto di vista osteopatico nelle loro varie componenti che sequenzialmente saranno parte integrante dell’aponevrosi profonda o prevertebrale in stretta correlazione con l’aponevrosi cervicale media.

IL TORACE

Generalità

A livello sovradiaframmatico il torace si divide in tre parti, le due regioni polmonari, disposte lateralmente, e quella mediastinica disposta centralmente. Ciascun polmone è avvolto da una sottile guaina fibrosa, la pleura, mentre il cuore è rivestito da una spessa guaina fibrosa, il pericardio. Sia le fasce polmonari che il pericardio sono costituiti da tre foglietti scindibili e riconoscibili; mentre per il pericardio si riconosce una porzione esterna (pericardio fibroso) ed una interna (pericardio sieroso nei suoi foglietti parietale e viscerale), per le cavità polmonari si riconoscono, dall’esterno all’interno, una fascia endotoracica, una pleura parietale e una viscerale. Lo scopo dei foglietti pleurici e pericardici sovrapposti è quello di facilitare i movimenti di scorrimento/scivolamento dell’organo all’interno della sua cavità.

Cavità polmonari

Fascia endotoracica:

duplicazione del foglietto pleurico parietale, costituisce una sottile

membrana che tappezza la parete interna della cavità toracica. Le sue inserzioni sono:

– sul davanti le facce laterali dello sterno, la faccia interna delle cartilagini sternocostali ed il muscolo triangolare dello sterno

– lateralmente sulle coste, sugli spazi intercostali e sottocostali

– superiormente ricopre la cupola pleurica offrendo inserzione all’apparato di sospensione pleurico, costituisce un setto fibroso cervicotoracico dato anche dall’inserzione degli scaleni e dei legamenti vertebro e costopleurici

– inferiormente ricopre il muscolo diaframma.

Le pleure

Sono suddivise in parietale e viscerale, sono gli avvolgimenti sierosi dei polmoni, quello parietale è applicato alla parete toracica.

Tra i due foglietti vi è una cavità virtuale ermeticamente chiusa, detta cavità pleurica, contenente liquido pleurico. Il foglietto viscerale contorna il polmone seguendo lobi, lobuli e fessure. Il foglietto parietale ricopre la parete della loggia che contiene il polmone. Esistono delle introflessioni nella pleura parietale, due delle quali (costomediastinica e

costodiaframmatica) hanno notevole rilevanza pratica, in quanto consentono al polmone nella fase inspiratoria di espandersi. In questi recessi in fase infiammatoria, si ha accumulo per iperproduzione di liquidi soprattutto a livello costodiaframmatico.

Porzione pleurica costale o costovertebrale

Riveste sterno, coste, muscolo triangolare dello sterno, muscoli intercostali e superficie laterale dei corpi vertebrali. In posizione retrosternale si continua con la faccia mediastinica della pleura formando un cul di sacco o seno verticale lungo la linea costomediastinica di riflessione pleurica. Allo stesso modo è costituito un seno posteriore vertebromediastinico. E’ resistente ma a causa della sua connessione lassa alla faccia endotoracica può essere facilmente staccata. Scende verso il basso, nel solco formato tra parete costale e muscolo diaframma per costituire il seno costofrenico.

Porzione pleurica diaframmatica

La pleura parietale nella sua porzione inferiore tappezza il muscolo diaframma su tutta la sua estensione ad eccezione della zona occupata dalla

parte pericardica diaframmatica.

Porzione pleurica mediastinica

Si estende in alto dallo sterno al rachide mentre in basso si riflette dal pericardio sull’ilo del polmone e si continua con la pleura viscerale.

Questa pleura avvolge anteriormente a destra il pericardio, il nervo frenico, i vasi diaframmatici superiori, il tronco arterovenoso brachiocefalico del lato destro, alla vena cava superiore ed inferiore destra e il timo. A sinistra ricopre il pericardio, l’arco aortico, la carotide primitiva, i nervi vago e frenico sinistri e il tronco arterovenoso brachiocefalico del lato sinistro. Posteriormente avvolge a destra: trachea, esofago, vena grande azigos e vago; a sinistra: aorta toracica discendente, esofago, vena emiazigos e dotto toracico. Si introduce, infine, nella depressione sovraortica sopra l’arco aortico.

Cupola pleurica

Copre la sommità del polmone e riunisce un insieme di fasci muscolari e fibrosi comprendente il piccolo scaleno ed i legamenti vertebro

e costopleurici. Il piccolo scaleno presente nel 50% degli individui è considerato un fascio accessorio dello scaleno anteriore, si inserisce sulla trasversa di C7 e scende obliquo avanti fuori aderendo alla cupola pleurica. Il legamento vertebropleurico si stacca dall’aponeurosi prevertebrale inserendosi superiormente e internamente alla cupola pleurica. Il legamento costopleurico àncora la pleura al collo della prima costa.

Mediastino

E’ il compartimento centrale della cavità toracica, si trova tra i polmoni ed è delimitato dalla faccia posteriore dello sterno, dalle due regioni pleuropolmonari lateralmente, dalla superficie anteriore della colonna vertebrale posteriormente, dal muscolo diaframma inferiormente.

Pericardio

Occupa la porzione media del mediastino, è un sacco chiuso che contiene il cuore e la porzione prossimale dei vasi arterovenosi, ha forma conica con la base poggiata sul diaframma. La stabilità del cuore, il suo equilibrio meccanico, e quindi il suo buon funzionamento sono dati da un ancoraggio dovuto ad una serie di connessioni legamentose che fissano il

pericardio a strutture vertebrali, porzione anrteriore del collo, sterno e muscolo diaframma .Il pericardio è formato da una membrana sierosa comprendente un foglietto viscerale e uno parietale, i due foglietti formano una cavità pericardica. Il foglietto viscerale ricopre tutto il cuore dall’apice alla base, i vasi coronarici; nella zona posterosuperiore contorna i vasi arteriosi atriali aorta, arteria polmonare e vena cava .Il foglietto parietale porzione esterna della membrana sierosa, segue il decorso in modo più grossolano. Tra i due foglietti vi è interposto un liquido .Esternamente si presenta con una forma tronco conica e prende contatto sul davanti con la parete toracica, lateralmente con la porzione mediastinica pleurica, posteriormente con l’esofago, superiormente con il timo, inferiormente con il diaframma a livello della fogliola anteriore e della fogliola sinistra nella sua parte anteriore .La stabilità del pericardio è data da un sistema legamentoso: legamenti frenopericardici, legamenti sternopericardici inferiore e superiore e legamenti vertebropericardici.

“Legamenti frenopericardici”:

dipendono dalla fascia endotoracica, cioè lo strato cellulofibroso che ricopre il foglietto parietale della pleura; la fascia endotoracica è l’aponevrosi cervicale profonda a livello del torace. Si distinguono seguendo la loro destinazione in legamenti anteriori, legamenti destri e legamenti sinistri. Il

legamento frenopericardico anteriore corrisponde al bordo anteriore della base del pericardio. Il legamento frenopericardico destro è rinforzato da alcuni fasci tendinei che provengono dal centro frenico e ricoprono la faccia postero esterna della vena cava inferiore e il legamento frenopericardico sinistro è incostante ed è situato nella base del pericardio nella parte posteriore sinistra. Questi legamenti relazionano il pericardio con il peritoneo tramite i legamenti frenogastrici.

“Legamenti sternopericardici”:

legamento sternopericardico superiore, sospende la parte superiore e anteriore del cuore E’ il prolungamento del foglietto profondo dell’aponevrosi cervicale media o lamina tiropericardica e si inserisce da una parte sul manubrio sternale sotto l’inserzione del muscolo sternotiroideo e dall’altra sul pericardio dinanzi l’origine dei tronchi arteriosi, contribuisce a formare in avanti la loggia del timo, è sospensorio del pericardio in verticale e in decubito dorsale. L’aponevrosi cervicale media a livello della tiroide vi passa avanti e si separa in due foglietti, uno anteriore che formerà il legamento sternopericardico posteriore e un foglietto profondo che costituirà la parete anteriore del corpo della tiroide e che arriverà in seguito al livello del pericardio. Con la fusione del foglietto profondo formerà la lamina tiropericardica.

Il legamento sternopericardico inferiore si estende dall’estremità inferiore dello sterno e dall’appendice xifoidea fino alla parte inferiore del pericardio. E’ un sospensore di quest’ultimo in decubito dorsale.

“Legamenti vertebropericardici”:

sono fascette fibrose che si sviluppano nello spessore dei setti sagittali dello spazio previscerale di Henke. Questi setti sagittali che continuano in basso e in avanti sospendono il pericardio e vanno a formare i legamenti vertebropericardici. La loro inserzione va da C5 a D4. In basso questi legamenti terminano nella parte superiore del pericardio a destra, si inseriscono al di sopra e in avanti del peduncolo polmonare a sinistra sul pericardio grazie a lamine che abbracciano l’arco aortico. Si descrivono inoltre dei legamenti tracheopericardici, broncopericardici, esofagopericardici che sono epiplon che uniscono il pericardio a questi rispettivi organi.

I polmoni

Il polmone è separato in lobi, separati da scissure interlobari, tappezzati dalla pleura viscerale per farli scivolare uno sull’altro. Il polmone destro è diviso in tre lobi da due scissure, una grande scissura obliqua in

basso e avanti che inizia in alto dietro a livello della terza articolazione costovertebrale e termina in basso avanti a livello della sesta. La piccola scissura orizzontale, va in avanti basso dalla parte media della grande scissura al bordo anteriore del polmone. La separazione della grande e piccola scissura si fa nella parte interna della scapola (quarta-quinta costola) e finisce in avanti a livello della terza condrosternale e quarta costale. Il lobo superiore corrisponde alla parte superiore del polmone destro, il lobo medio corrisponde alla parte anteroinferiore, il lobo inferiore corrisponde alla parte posteriore e sta sotto gli altri due lobi. Il polmone sinistro è diviso in due lobi, superiore ed inferiore, da una scissura interlobare che lo incrocia dall’alto in basso e da dietro in avanti (nello stesso punto della grande scissura). Inizia sulla terza costa e finisce nella sesta condrosternale, incrocia la quinta costa in modo obliquo, in avanti tocca la sesta costa e dietro la terza-quarta costa.

PATOLOGIE MEDICHE CON SINTOMATOLOGIE BRACHIALGICHE E LORO DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Le brachialgie nella patologia medica debbono essere sempre interpretate come espressione di una lesione del plesso brachiale; spesso pero’ esse sono causate da altre eziologie alcune delle quali verranno descritte in questo capitolo.

Tumore di Pancoast Tobias:

carcinoma polmonare, a partenza da tessuto periferico, che generalmente origina nell’apice polmonare e infiltra i tessuti circostanti., i primi disturbi subiettivi consistono in una brachialgia molto intensa che si irradia lungo le dita del lato ulnare, in molti pazienti prima dell’insorgenza di altri segni obiettivi si puo’ trovare sia una sindrome di Horner che una alterazione della secrezione sudoripara per interessamento della catena simpatica.

Amiotrofia scapolare nevralgica di natura infiammatoria-allergica:

insorge con dolori della scapola acuti e intensi, con indebolimento motorio successivo dei muscoli prossimali della regione scapolare ed omerale, fino al manifestarsi di una chiara paresi dei muscoli innervati dal segmento C5-C6; la sede del danno nervoso avviene nella porzione distale del nervo periferico.

Sindrome del tunnel carpiale:

compressione cronica del nervo mediano nel canale carpale; i sintomi subiettivi sono sotto forma di brachialgia notturna parestesica, con sensazione di gonfiore e parestesie alla mano spesso accompagnate da fenomeni vasomotori quali la sintomatologia di Raynaud.

Periartrite scapolo-omerale:

forte dolorabilita’ in corrispondenza della testa omerale con notevole limitazione funzionale dell’articolazione scapolo-omerale, la causa è da ricercare in processi degenerativi a livello delle inserzioni dei tendini della cuffia dei rotatori.

Spalla rigida (frozen schoulder):

quadro morboso ad eziologia non chiara che colpisce in genere individui sui 50 anni e in maggior percentuale le donne rispetto agli uomini; insorge in genere dopo posizione di riposo del cingolo scapolo-omerale per una lesione dello stesso. Si manifesta con contratture e atrofie dei muscoli scapolo-omerali, loro limitazione funzionale ed alterazioni trofiche con edema della mano; l’evoluzione della patologia in genere porta tendinopatie della cuffia dei rotatori.

Sindrome di Paget-von-Schotter:

trombosi della vena ascellare, compare dopo un trauma o dopo un sovraccarico del braccio, si manifesta all’inizio con un gonfiore della mano e dolore associato a indebolimento unilaterale del braccio.

Pronazione dolorosa:

sublussazione del capitello radiale che scivola via dal legamento anulare del radio. E’ riconoscibile dall’arto superiore in basso con impotenza funzionale e dall’avambraccio in pronazione e semiflessione.

Rotture tendinee:

si tratta sempre di rotture di origine traumatica o di rotture di segmenti tendinei gia’ degenerati; in genere si verificano a livello del tendine del sovraspinoso e del tendine del capo lungo del bicipite.

Altre patologie:

ci sono alcune patologie neurologiche di origine centrale su cui va fatta diagnosi differenziale perché provocano disturbi sensitivi e motori a livello degli arti superiori, esse sono:

sclerosi laterale amiotrofica, miopatie, sclerosi multipla, tumori del sistema nervoso centrale.

SINTOMI DEFICITARI NELLE LESIONI DEI SINGOLI NERVI PERIFERICI E TEST PRATICI PER LA LORO DIAGNOSI

In questo capitolo cercheremo di descrivere quei test necessari che ci permetteranno di discriminare tutti i pazienti che potrebbero avere problemi a livello radicolare.

Manovra di Adson

Il paziente viene invitato ad estendere il capo ed a ruotarlo omolateralmente all’arto superiore dolorante; l’arto superiore viene abdotto a 45° e ruotato esternamente, la perdita del polso radiale orienta per una loggia degli scaleni relativamente stretta e quindi le strutture fasciali dell’orificio toracico superiore possono essere in tensione.

BIOMECCANICA DELLE CATENE DI COORDINAZIONE NEOFASCIALE: SCHEMI DINAMICI STANDARD.

Arrotolamento

Movimento bilaterale simmetrico della catena muscolare e fasciale anteriore.

Questo arrotolamento a livello articolare è dato dall’associazione di tre movimenti: flessione, rotazione esterna e latero-flessione esterna.

Si effettua tramite convergenze di forze in alcuni punti quali l’osso ioide, l’ombelico, il centro frenico del diaframma e il centro fibroso del perineo.

Raddrizzamento

Movimento bilaterale simmetrico della catena muscolare e fasciale posteriore, che definisce l’estensione globale del tronco, è dato dall’associazione in termini articolari di: estensione, rotazione interna e latero flessione interna.

Torsione anteriore

Movimento di arrotolamento in torsione di una catena crociata anteriore.

Nel caso di torsione anteriore sinistra avremo una flessione anteriore sinistra e una inclinazione a destra del tronco rispetto al bacino e una inclinazione della testa a sinistra rispetto al cingolo scapolo- omerale.

Il punto di riferimento per denominare la torsione anteriore sinistra è l’iliaco sinistro.

Il centro di torsione sono rappresentati superiormente dall’osso ioide e da C3, e inferiormente dall’ombelico e da L3.

Se entrambe le catene di torsione anteriore sono dominanti ne deriva uno schema posturale di chiusura.

Torsione posteriore

Movimento di raddrizzamento e torsione generato da una catena crociata posteriore.

Nel caso di torsione posteriore sinistra si intende una estensione e rotazione destra, una inclinazione sinistra del tronco rispetto al bacino e una inclinazione sinistra della testa rispetto al cingolo scapolo omerale, quindi la catena va da destra in alto a sinistra in basso; i centri di torsione sono: C3 superiormente L3 inferiormente. Se entrambe le catene di torsione inferiore sono dominanti ne deriva uno schema posturale in apertura con aumento di compressione posteriore.

Qualora si presenta una sofferenza all’interno dell’individuo di qualsiasi origine, le catene muscolari invece di svolgere un ruolo dinamico, svolgeranno un lavoro statico per facilitare nell’organismo gli adattamenti necessari per evitare la sofferenza; questo però andrà a ripercuotersi sull’ equilibro e l’economia generale del sistema

METODOLOGIA OSTEOPATICA E TEST OSTEOPATICI

Esame posturale:

Sono dei test di diagnosi che ho utilizzato per la selezione dei casi presi in considerazione; e per distinguere se il problema del paziente fosse di origine:

– superficiale o muscolo-scheletrico

– profondo o viscerale

– della dura madre o membranoso.

Il nostro organismo per adattarsi nel migliore dei modi all’ambiente esterno è alla continua ricerca di tre condizioni fondamentali:

– equilibrio

– economia

– comfort

Questo avviene quando la sua linea di gravità cade all’interno del suo poligono di sostegno.

Equilibrio statico:

il soggetto viene posto di profilo e l’attenzione viene rivolta alle tre zone cifotiche o rigide (occipitale, dorsale e sacrale) e alle tre zone in lordosi o adattrici (cervicale, lombare, epoplitea).

Ci sarà equilibrio statico se le tre cifosi saranno sovrapposte e cioè se il trago, il gran trocantere e il malleolo esterno cadranno sulla stessa linea perpendicolare al suolo.

Se il soggetto non è in equilibrio la sua statica può ricadere in tre schemi diversi:

schema anteriore quando due delle tre casse cadono in avanti e il sistema interessato è viscerale;

schema posteriore quando due delle tre casse cadono posteriormente e il sistema interessato è lo scheletrico;

schema compresso il soggetto risulta compresso nella sua postura e il sistema interessato è quello della dura madre.

A questo punto si analizza l’appoggio del paziente per vedere se è coerente con la sua statica. Il paziente viene rivolto di schiena e, l’equilibrio dell’appoggio in uno schema anteriore è quando la gamba di appoggio viene

trovata in flessione e rotazione esterna ed è più anteriore della controlaterale: in questo caso avremo un appoggio coerente. Se invece la gamba di appoggio viene trovata posteriore rispetto alla controlaterale e in estensione e rotazione interna avremo un appoggio incoerente su uno schema anteriore e quindi potremo dire che c’è un conflitto nel sistema strutturale che gli impedisce di appoggiarsi sui visceri.

L’equilibrio nella statica su uno schema posteriore, e quindi la coerenza dell’appoggio, si verifica quando la gamba di appoggio risulta posteriore e in estensione alla rotazione interna rispetto alla controlaterale, se invece essa è posta in anteriorità in flessione e in rotazione esterna rispetto alla controlaterale, avremo un appoggio incoerente che indica un conflitto nel sistema viscerale che gli impedisce l’appoggio sulla struttura.

Lo schema compresso indica che il soggetto è bloccato nel suo meccanismo respiratorio primario, non presenta oscillazioni antero-posteriori che normalmente in un sistema della dura madre efficiente sono presenti.

Equilibrio dinamico:

questo tipo di test ci indica il modo in cui il sistema fasciale del paziente si organizza quando riceve uno stimolo esterno, i tessuti in genere hanno capacità di memoria rispetto ad una lesione e quindi tendono a deviare verso la stessa cosicchè l’osteopata percepisce la tendenza del paziente ad avvolgersi con il proprio sistema fasciale verso il meccanismo lesionale.

Il test si effettua con il paziente in stazione eretta e di profilo; l’osteopata poggia una mano sul vertex (punto superiore del capo) e una mano di controllo sul sacro, e prendendo contatto con i tessuti percepisce dove l’organizzazione fasciale del paziente va con più facilità seguendo la zona lesionale.

Questo test ci indicherà se l’equilibrio dinamico è coerente con l’equilibrio statico del paziente, quindi la statica anteriore sarà coerente se il paziente nella sua dinamica andrà in avanti, mentre la statica posteriore sarà coerente se il paziente nella sua dinamica andrà in posteriorità.

Qualora il paziente fosse classificato in statica anteriore e in dinamica posteriore, bisognerà verificare a seconda del suo tipo di appoggio se le sue fissazioni derivano dagli epiplon o dai meso; per fare ciò avremo diverse

classificazioni:

– statica anteriore, appoggio coerente, dinamica posteriore: lavoro su epiplon e legamenti

– statica anteriore, appoggio incoerente, dinamica anteriore: lavoro su epiplon e legamenti

– statica posteriore, appoggio coerente, dinamica anteriore: lavoro sui meso

– statica posteriore, appoggio incoerente, dinamica anteriore: lavoro sugli epiplon

– statica posteriore, appoggio incoerente, dinamica posteriore: lavoro sui meso.

Test del tendine centrale

Il tendine centrale è l’insieme delle strutture fasciali tese tra il cranio e il bacino dalla profondità alla superficie che fanno relais a livello del diaframma.

Con questo test si può determinare se la disfunzione è posta a livello della struttura, a livello dei visceri o a livello del sistema della dura madre.

Per effettuare il test del tendine centrale nella sua globalita’, lo divideremo

in due parti: una parte sopradiaframmatica e una parte sottodiaframmatica.

La parte sopradiaframmatica si testa mettendo la mano cefalica sotto l’occipite e la mano caudale a livello epigastrico sulle cupole diaframmatiche; la parte sottodiaframmatica si testa mettendo la mano cefalica a livello dell’epigastrio e la mano caudale sotto il sacro.

Con questo test si potranno ascoltare i tre sistemi:

sistema superficiale, sistema profondo e sistema della dura madre; e quindi indirizzarsi verso un sistema e successivamente, tramite test analitici, trovare la lesione primaria da cui si è sviluppata la restrizione di mobilità.

Test del sistema superficiale

Si allunga e si comprime il tendine centrale in maniera meccanica prendendo gli appoggi precedentemente descritti; si testa la sua capacità di lasciarsi allungare ed accorciare.

Test del sistema profondo

Si testa il tendine centrale messo in movimento dal diaframma.Nella inspirazione il tendine centrale superiore si allunga, l’occipite va in flessione e i reperi delle cupole diaframmatiche scendono; nella espirazione il tendine centrale superiore si accorcia, i reperi a livello delle cupole salgono, l’occipite si mette in estensione.

Il tendine centrale inferiore nella fase di inspirazione si allunga, i reperi a livello delle cupole diaframmatiche si abbassano, il sacro si mette in post-flessione; in espirazione il tendine centrale inferiore si accorcia, i reperi delle cupole salgono, il sacro si mette in ante-flessione.

In questo tipo di test le mani hanno la sola funzione di ascolto rispetto alla funzione attiva che avevano nel precedente test.

Test del sistema della dura madre

Il tendine centrale è ritmicamente messo in movimento dal meccanismo cranio-sacrale, in quanto si inserisce sull’apofisi faringea dell’occipite.

Nella fase di flessione l’apofisi basilare dell’occipite sale e porta il tendine centrale verso l’alto allo stesso modo del sacro che viene trazionato verso l’alto, nella estensione l’apofisi basilare scende e porta il tendine centrale in basso così come porta il sacro in basso.

Test Analitici

– test sull’orificio toracico superiore;

– test della piramide ascellare;

– test sulla faringe e sulla laringe (guaina viscerale collo);

– test sulla cerniera cervico dorsale;

– test sulle clavicole;

– test prima e seconda costa;

– test sulle coste e sullo sterno;

– test di pressione sull’aia pericardica;

– test osteopatico sulla mobilità del polmone;

– test sul diaframma.

TEST QUALITATIVO ORIFICIO TORACICO SUPERIORE E PIRAMIDE ASCELLARE.

Una zona molto importante a livello dell’arto superiore è il cavo retroclavicolare o anche il sistema sospensore della cupola pleurale o orificio toracico superiore. Questo cavo è formato da diversi elementi.

E’ una zona triangolare con una base interna nella quale troviamo il lobo superiore del polmone, e l’unico posto dove si può trattare direttamente il polmone, quindi è una zona molto importante perché è una interfaccia tra sistema viscerale e sistema meccanico (tra cui colonna cervicale e arto superiore).

La base di questo triangolo è formata dalle trasverse delle vertrebre cervicali C6 eC7 e dai muscoli scaleni.La parte anteriore di questo triangolo è data dalla faccia posteriore della clavicola, la parte posterore del triangolo è formata dalla faccia anteriore del trapezio superiore; infine l’apice è formato dalla parte interna dell’articolazione acromion-clavicolare. In fondo abbiamo la 1^ costola e al suo interno abbiamo la cupola pleurale.

Tutto questo sistema è costituito per mantenere e sospendere il polmone nella sua parte superiore.

Bisognerà quindi testare le tensioni al livello di questo triangolo zona dopo zona: parete interna, parete anteriore, parete posteriore, apice e fondo.

Il sistema sospensore della cupola pleurale è dietro la clavicola; quindi si contatta la parte posteriore della clavicola, si arriva all’articolazione acromion-clavicolare, si contatta il trapezio superiore, si contatta la base (quindi C6 e C7 e gli scalemi); una volta localizzati i contorni del triangolo si entra all’interno in profondità dove si trova la prima costola e tra le cervicali suddette e la prima costola si palpa direttamente la cupola pleurale.

Si analizza quindi parete dopo parete questo triangolo non a livello meccanico ma a livello della qualità del tessuto.

Si prende appoggio sulla parte posteriore della clavicola per sentire se la stessa “accetta” lo scivolamento anteriore che le viene imposto.

Nella parte posteriore si uncina il trapezio e si tira all’indietro per sentire se “accetta” di scivolare all’indietro.

Per testare la parete interna si fa un movimento a coppia con il capo inclinato al contrario rispetto alla spinta che viene data ai corpi vertebrali C6 e C7 e si cerca una tensione della parete.

L’apice si testa spingendo con l’indice l’interno dell’articolazione acromion-clavicolare mentre si fa risalire il moncone della spalla; così facendo si testa a livello qualitativo l’articolazione acromion-clavicolare e anche la libertà dei muscoli sovraspinoso e della cuffia dei rotatori.

Il fondo si testa scendendo in profondità con l’indice nell’incavo del triangolo internamente alla prima costola, mentre con un movimento a coppia si inclina il capo dallo stesso lato e si fa risalire il moncone della spalla.

Gli scaleni si inseriscono da C2 a C7 al livello del corpo vertebrale e delle trasverse e vanno alla prima costa al livello del tubercolo di Lisfranc lo scaleno anteriore, e alla seconda costola lo scaleno posteriore.

Questo tubercolo è situato a metà della clavicola due centimetri dietro e due centimetri dentro. Se viene trovata una corda si mette in tensione e si esegue una siderazione.

Questi test vengono effettuati in tutti quei casi di cervico-brachialgia e di problemi neuro vegetativi dell’arto superiore o di tensione fasciale. Il cavo ascellare è una piramide tronca con base inferiore.

La parete interna della piramide è formata dalle costole e dal muscolo gran dentato. La parete posteriore è formata dai muscoli gran dorsale e grande e piccolo rotondo, la parete esterna è formata dall’omero e dai muscoli bicipite, coraco-brachiale e dal tricipite. La parete anteriore è formata dai muscoli grande pettorale e sotto scapolare. La parete superiore è formata dall’aponevrosi clavi-pettoro-coraco-ascellare e in alto dall’articolazione scapolo omerale.

Anche in questo caso il test viene effettuato parete dopo parete:

per la parete interna viene fatta una spinta sulla terza quarta e quinta costa per sentire se c è una buona qualità di movimento;

per la parete posteriore si uncinano muscoli rotondi e il m. gran dorsale verso dietro per sentire se i tessuti accettano la spinta;

la parete esterna viene testata spingendo l’omero dall’interno verso fuori per cercare una decoaptazione;

la parete anteriore viene testata sentendo se ci sono delle tensioni a livello del m. sottoscapolare e del m. gran pettorale agganciandoli e spingendoli in avanti;

per testare l’apice si entra nell’articolazione scapolo omerale passando per il cavo ascellare e mentre si cerca di entrare nei tessuti contemporaneamente si mobilizza il braccio per vedere se ci sono delle tensioni.

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

I pazienti presi in considerazione con questi test fasciali sono stai trattati tutti seguendo un protocollo di trattamento nel quale veniva trattato l’orificio toracico superiore e la piramide ascellare a livello fasciale e distese tutte le strutture aponevrotiche superficiali medie e profonde che erano interessate nel tratto cervico-toraco-brachiale e che venivano interessate in ogni caso specifico.

Per effettuare questo lavoro in tutti i pazienti selezionati sono state utilizzate queste tecniche fasciali osteopatiche ; ovviamente sono anche

state utilizzate anmche tecniche e riduzioni osteopatiche diverse, del tratto cervico-toraco-brachiale.

Le tecniche fasciali cui sono stati sottoposti tutti i soggetti esaminati sono:

– Trattamento fasciale dell’orificio toracico superiore e dalla piramide ascellare

– Trattamento fasciale generale dell’aponevrosi cervicale media, dell’aponevrosi di m. succlavio e dell’aponevrosi clavi-pettoro.coraco-ascellare.

– Trattamento generale della cupola pleurica e della pleura

– Trattamento della lamina tiropericardica e dei legamenti del pericardio

– Trattamento fasciale del diaframma.

TRATTAMENTO FASCIALE DELL’ORIFICIO TORACICO SUPERIORE

Parete interna:

Questa parete del triangolo o base è formata dalle vertebre cervicali C5 C6 C7 D1 e dagli scaleni; per quanto riguarda le vertebre se viene trovata una tensione il lavoro fasciale viene effettuato attuando la stessa manovra del

test che però viene accentuata progressivamente e ripetuta più volte sulla tensione per sbloccarla; i m. scaleni se vengono trovati tesi sotto forma di cordoni, vengono portati in allungamento (facendo punto fisso sulla spalla bloccandola ruotando il capo nella direzione della spalla bloccata e inclinandolo dalla parte contro laterale), e vengono siderati con manovre rapide e brevi nella direzione in cui c’è limitazione di movimento.

Parete anteriore:

Ci si poggia sulla parte posteriore della clavicola se viene trovata una tensione e si spinge in avanti progressivamente senza lasciare la stessa fin ad avere un sensazione qualitativa di rilasciamento della clavicola.

Parete posteriore:

Si uncina il trapezio dall’avanti e si spinge progressivamente indietro fino a sentire il rilasciamento del muscolo se ciò non si verifica bisognerà testarlo e siderarlo nella sua porzione superiore media e inferiore.

Apice livello acromion-clavicolare:

Stessa manovra del test nell’angolo interno acromion-clavicolare, si effettuano pressioni lente e progressive affondando l’indice nel triangolo all’interno dell’articolazione facendo contemporaneamente risalire la spalla nello stesso lato.

Fondo o domo pleurale:

si reperisce il fondo dell’orificio posto tra cervicali e prima costa e si affonda progressivamente e lentamente senza lasciare la tensione effettuando un movimento a coppia tra la testa del paziente che si inclina da un lato e la spalla che si eleva dallo stesso, per facilitare l’entrata delle dita dell’osteopata.

TRATTAMENTO FASCIALE DELLA PIRAMIDE ASCELLARE

Parete interna:

E’ formata dalle costole da K3 a K5 e dal m. gran dorsale, si tratta la zona mettendo la mano a piatto sulle coste e spingendo in direzione

perpendicolare all’asse longitudinale del corpo con una spinta di intensità progressiva fino a ridurre le tensioni fasciali, se questo non avviene si cerca di lavorare la scapola scollandola dal torace per ridurre le tensioni del m.gran dentato.

Parete posteriore:

E’ formata dai muscoli gran dorsale, grande e piccolo rotondo; si aggancia il ventre muscolare del gran dorsale e si spinge progressivamente verso dietro, se cè tensione sui muscoli rotondi si effettuano delle siderazioni sui loro ventri muscolari.

Parete esterna:

Si vanno a cercare le tensioni sui ventri muscolari dei muscoli bicipite brachiale, coraco brachiale e tricipite e si siderano.

Parete anteriore:

Si lavora a livello fasciale sul gran pettorale e sul piccolo pettorale agganciandoli e siderandoli, lo stesso lavoro si effettua sul muscolo

sottoscapolare che viene reperito posteriormente all’interno dell’incavo ascellare.

Parete superiore:

Si lavora allungando l’aponevrosi clavi-pettoro-coraco-ascellare mettendo in tensione il coraco brachiale e il bicipite corto facendo punto fisso sulla clavicola, infine si cerca la decoaptazione dell’articolazione scapolo omerale.

TRATTAMENTO FASCIALE DELLE APONEVROSI, CERVICALE MEDIA, DEL SUCCLAVIO E CLAVI-PETTORO-CORACO-ASCELLARE

Aponevrosi cervicale media:

Questa aponevrosi descritta ampiamente in precedenza si testa tenendo in posizione l’osso ioide e spingendo verso il basso la clavicola, la prima costola e il moncone della spalla ; si può effettuare sia con il paziente seduto che in decubito dorsale. La fissazione di questa aponevrosi si manifesta con scarsa capacità di quest’ultima a distendersi, e anche confrontando i due lati.

La manovra con il paziente seduto prevede che questi sia in appoggio con la schiena contro l’osteopata, una mano del quale tende la testa e la colonna cervicale in flessione latero ruotata dal lato opposto dell’aponevrosi cervicale media testata mentre con la mano opposta si mantiene l’aponevrosi rispettivamente anteriormente, medialmente e posteriormente prendendo appoggio sulla clavicola, sul moncone della spalla e sulla spina della scapola. Se vengono trovate delle zone di tensione si allunga l’aponevrosi e vengono effettuate delle siderazioni.

Aponevrosi clavi-pettoro-coraco-ascellare e aponevrosi del sottoclaveare:

Il lavoro su queste aponevrosi è fondamentale in quanto debbono essere distese prima di liberare una fissazione dell’aponevrosi cervicale media;

il sottoclaveare e quindi la sua fascia, si manipolano in concomitanza al legamento costo-clavicolare e alla prima articolazione condro-costale. Questo m. si può lavorare in più posizioni ma la più congeniale ci sembra essere quella in decubito-laterale sul fianco opposto al muscolo da trattare. Si mette un palmo della mano sullo sterno con il pollice fra la clavicola e la prima costa nella loro parte interna e l’altro palmo della mano sulla parte posteriore del moncone della spalla; il pollice esercita una spinta infuori e indietro, mentre l’altra mano porta la spalla in avanti e indentro.

Aponevrosi clavi.pettoro-coraco-ascellare:

E’ una manovra che si effettua in decubito dorsale; il braccio del paziente del lato interessato è in ABD e rotazione esterna per fissare una parte dell’aponevrosi brachiale, mentre la testa del paziente è fissata sull’addome dell’osteopata.Con le braccia incrociate ci si pone sulla apofisi coracoidea spingendola in fuori dietro basso e sulla clavicola spingendola basso dentro si trasla con l’aiuto dell’avanbraccio il capo del paziente dal lato opposto dell’ aponevrosi da trattare, quando si è raggiunta la massima tensione sì effettua un thrust.

TRATTAMENTO GENERALE DELLA CUPOLA PLEURICA E DELLA PLEURA

Il trattamento della cupola pleurica può essere effettuato direttamente con un massaggio al livello del tubercolo di Lisfranc, oppure con una tecnica più specifica nella quale l’steopata si pone alle spalle del paziente seduto sul lettino, una mano si pone sulla testa e l’altra sul moncone della spalla con l’indice posto sul tubercolo. si cerca l’inclinazione a sinistra della testa contro laterale alla cupola pleurica da trattare si guadagna in inspirazione e si mantiene in espirazione fino a raggiungere la massima tensione, poi conservando l’inclinazione si fa una rotazione destra del capo con lo stesso

meccanismo precedente fino al massimo della tensione, quando si sono raggiunte le due massime posizioni si effettua un piccolo thrust e si rilascia.

Il trattamento generale della pleura si effettua con il paziente in decubito dorsale, se si vuole trattare la pleura destra si fanno piegare le due ginocchia del paziente e si portano sul lato sinistro, la testa viene ruotata e inclinata a sinistra; per la parte superiore della pleura si prende appoggio con una mano sulla sesta costa e con un’altra sulla regione occipito-mastoidea del paziente, si traziona mantenendo in inspirazione e guadagnando in espirazione il tutto sviluppando una forza di circa sei kg.

Per la pleura inferire diaframmatica si mantiene la stessa posizione ma varia l’appoggio, uno viene mantenuto sulla sesta costa e l’altro sugli arti inferiori guadagnando l’allungamento con lo stesso procedimento di prima.

TRATTAMENTO DELLA LAMIMA TIROPERICARDICA E DEI LEGAMENTI DEL PERICARDIO

La lamina tiropericardica è importante in quanto da essa C6-D4 si dipartono i legamenti vertebro pericardici e quindi è parte integrante dell’asse aponevrotico centrale; viene stirata prendendo appoggio sullo sterno e

trazionando il capo dall’occipite allungando in inspirazione e mantenendo in espirazione.

Lavoro sui legamenti sterno-pericardici:

1. superiore direzione obliquo-dietro-basso
2. inferiore direzione obliquo-dietro-alto

Appoggio: sterno-dorsale

Tecnica: mano superiore verso il basso e mano inferiore verso l’alto per il legamento inferiore; mano superiore verso l’alto e mano inferiore verso il basso per i legamenti superiori .

Lavoro sui legamenti vertebro pericardici

Appoggio: mano inferiore appoggio cervico dorsale (C6 D4) mano superiore sul pericardio.

Tecnica: si mettono in tensione trazionando verso l’alto con la mano dorsale, la mano sul pericardio spinge verso in basso e leggermente a sinistra in modo dolce e progressivo.

Lavoro sui legamenti freno-pericardici

Appoggio: regione dorsale e centro frenico.

Tecnica: la mano dorsale traziona verso l’alto e la mano sul centro frenico spinge verso il basso a sinistra: si può effettuare in concomitanza una inclinazione della colonna sull’asse dell’apice e cioè a sinistra.

TRATTAMENTO FASCIALE DEL DIAFRAMMA

Il lavoro si effettuerà a livello fasciale trattando le foliole del centro frenico e distendendo le bandellette del diaframma infine si effettua un riequilibrio funzionale.

PRESENTAZIONE DEI CASI CLINICI E LORO TRATTAMENTO

CASO CLINICO N. 1

1. Mara42 anniveterinario

MOTIVO DELLA CONSULTAZIONE

Parestesie e dolori notturni ad entrambi gli arti superiori da circa sei mesi, vertigini, emicrania da circa due anni, cisti ovariche bilaterali, menopausa anticipata, gastralgia.

ANTECEDENTI

Pneumotorace a destra per caduta da cavallo sei anni fa con relativa frattura di K5 a dx, frattura capitello radiale per lo stesso motivo.

ESAME OSTEOPATICO

Test o.t.s. a dx positivo, clavicola desra rotazione anteriore, K1 in inspirazione, D3, C7, K5 e K6, zona epigastrica positiva, zona pubica positiva, strain verticale alto.

TRATTAMENTO

Prima seduta: trattamento fasciale o.t.s. e piramide ascellare, clavicola, C7, K1, membrane interossee braccio destro e sinistro.

Seconda seduta: K5 e K6, cupola pleurica, aponevrosi cervicale media, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare, trattamento membrane interossee.

Terza seduta: zona pubica, diaframma, strain verticale alto, riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

La paziente all’esame visivo aveva a livello dei cingoli scapoli-omerali una marcata anteriorità delle spalle; il test di bilanciamento dava una consistente rigidità a livello della cupola pleurica di destra, questo si poteva ricondurre per gli antecedenti e i sintomi, alla possibile fissazione della pleura e conseguentemente della cupola pleurica originata dal trauma avuto in precedenza ( caduta da cavallo) nel quale aveva riportato la fattura di K5.

Nella prima seduta ho lavorato maggiormente sulla sintomatologia riequilibrando i due O.T.S. a livello fasciale e riducendo K1 a destra, C7 e D3.

Nella seconda seduta erano scomparse le vertigini, l’emicrania e la sintomatologia brachiale erano diminuite del 50%, ho quindi trattato K5, K6 a destra, la fascia endotoracica, la pleura in generale e la cupola pleurica, le aponevrosi toraco-brachiali e le membrane interossee.

Questo secondo la mia analisi era il lavoro che risalendo alla causa avrebbe portato benefici ai sintomi brachialgici notturni. Nella terza seduta la paziente dichiarava la totale remissione dei sintomi; il lavoro finale era svolto con il riequilibrio dei tre diaframmi.

CASO CLINICO N. 2

1. Barbaraanni 30barista

MOTIVO DELLA CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia braccio destro da circa sei mesi, il dolore da una settimana è passato anche sul braccio sinistro, dolore cervicale alla deglutizione, tachicardia, soggetto stressato ansioso.

ANTECEDENTI

Il paziente dichiara di aver avuto un forte stato depressivo tre anni fa per motivi familiari e di essersi sottoposto a terapia con farmaci ansiolitici e antidepressivi, lesione meniscale e del legamento crociato anteriore a sx, stipsi, lombalgie.

ESAME OSTEOPATICO

Tendine centrale superiore in accorciamento, restrizione di mobilità nella cerniera cervico-dorsale, C2, C7, zona pericardica positiva, diaframma in inspirazione, D12, fossa iliaca sinistra positiva, cranio: meccanismo respiratorio primario appena percepibile.

TRATTAMENTO

Prima seduta: zona pericardica, legamenti sternopericardici, vertebropericardici, frenopericardici, C7, D12, diaframma.

Seconda seduta: aponevrosi cervicale media, cupola pleurica, lamina tiropericardica, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare, membrana interossea braccio destro.

Terza seduta: trattamento sulle membrane del cranio, riequilibrio cranio-sacrale.

CONSIDERAZIONI

All’esame visivo e posturale Barbara aveva un atteggiamento posturale incassato verso il basso prova di un importante stato depressivo avuto precedentemente, ai test di bilanciamento le zone di maggior tensione oltre allo S.T.S. destro erano la zona pedicardica e il diaframma, inoltre l’indagine del cranio evidenziava un M.R.P poco percepibile.

Le membrane craniche il pericardio e il diaframma, sono strutture correlate e influenzabili dallo stato psichico ed emotivo del soggetto, di conseguenza la tensione fasciale del pericardio aveva portato squilibrio alla cerniera cervico-dorsale (sua zona di ancoraggio) e allo stretto toracico superiore, con relativa brachialgia.

Nella prima seduta il lavoro è stato rivolto alla normalizzazione del diaframma, alla riduzione di D12 e quindi al lavoro sui legamenti pericardici e della lamina tiropericardica, per poter togliere la restrizione di mobilità a livello di C7.

Nella seconda seduta la paziente dichiarava un miglioramento dei sintomi; si proseguiva il lavoro sulle aponevrosi medie e profonde toraco-brachiali e con una tecnica fasciale dell’arto brachialgico.

Nella terza seduta il quadro sintomatologico era recuperato, la postura rimaneva comunque in una statica schiacciata; il lavoro proseguiva quindi con delle tecniche sulle membrane del cranio. Il lavoro osteopatico ha avuto dei riscontri positivi, ma è chiaro che in questo caso Barbara dovrà risolvere sola, o in altre sedi i suoi problemi interpersonali e recuperare la sua serenità interiore per non ricadere ancora in questo tipo di problemi.

CASO CLINICO N. 3

1. Chiaraanni 26attrice

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Edema , brachialgia,formicolio arto sinistro.

ANTECEDENTI

Intervento chirurgico per linfoma sottoascellare e relativa zona cicatriziale un anno fa, trattamento chemioterapico per quattro mesi, gastrite, mestruazioni dolorose e irregolari.

ESAME OSTEOPATICO

Il paziente all’esame visivo presenta la spalla sinistra abbassata e posteriorizzata, s.t.s. positivo, clavicola, K2, membrana interossea arto superiore sinistro tesa, la cicatrice presenta vaste zone aderenziali, cupola diaframmatica sinistra in espirazione.

TRATTAMENTO

Prima seduta: trattamento sulla cicatrice con tecniche connettivali, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare. Trattamento fasciale dell’o.t.s. e della piramide ascellare.

Seconda seduta: tecnica sui legamenti coraco-clavicolari, succlavio, clavicola, K2.

Terza seduta: diaframma, membrana interossea arto superiore sinistro, riequilibro dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

La cicatrice sotto ascellare originata dall’intervento chirurgico ha causato nella paziente

una restrizione di mobilità a livello dell’aponevrosi clavi-coraco-ascellare e conseguente disfunzione della clavicola e del muscolo succlavio con relativo squilibrio vascolare dell’arto superiore sinistro per sollecitazione della vena succlavia; inoltre per lo stesso motivo l’orificio toracico superiore modificando i suoi volumi ha sollecitato le strutture del plesso brachiale dando dei sintomi dolorosi all’arto superiore sinistro. E’ stato necessario il trattamento sulla cicatrice ed in seguito il trattamento sulle aponevrosi toraco-brachiali per avere la totale scomparsa dei sintomi.

CASO CLINICO N. 4

1. Eufeliaanni 70pensionata

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Dolore in sede cervicale irradiato alle spalle e prevalentemente al braccio destro nel territorio del nervo ulnare, si acuisce nelle ore notturne. Il dolore è presente da circa quattro mesi.

ANTECEDENTI

Febbre a 37,5° da circa otto mesi, tosse stizzosa la notte, perdita di peso progressiva da 60 48 Kg in un anno, ves a 50°, valori alterati di piastrine, neutrofili e linfociti, il paziente dichiara di aver avuto un periodo di stress per la morte di un familiare.

ESAME OSTEOPATICO

S.t.s. destro teso, guaina viscerale del collo tesa, diaframma in inspirazione, cupola pleurica tesa, zona pericardica e dei polmoni tesa.

TRATTAMENTO

Si consiglia al paziente visita specialistica di medicina interna, in quanto la sintomatologia riferita e l’esame osteopatico potrebbero rientrare nella casistica del tumore all’apice polmonare di Pancoast Tobias.

CONSIDERAZIONI

La paziente per la sua particolare sintomatologia ha effettuato una visita specialistica per scongiurare gravi problemi che riconducevano per quadro

clinico ed osteopatico al tumore dell’apice del polmone. Fortunatamente il check-up specialistico a cui si è sottoposta è risultato negativo ed ha solo riscontrato un forte squilibrio neuro vegetativo dato probabilmente dall’ esaurimento nervoso avuto in precedenza La paziente è comunque tornata in seguito per effettuare dei trattamenti mirati al ripristino dell’ equilibrio neuro vegetativo (distonia neuro vegetativa).

CASO CLINICO N. 5

1. Fabrizioanni 42autista hobby: pugilato

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Dolore cervico-dorsale irradiato lateralmente al braccio destro da una settimana,sudorazione,formicolio,nausea. Il dolore è recidivo in quanto da circa quattro anni si presenta in media due volte l’anno, soprattutto quando il paziente, in allenamento, effettua degli esercizi per il potenziamento delle spalle.

ANTECEDENTI

Frattura polso destro e sinistro, broncopolmonite all’età di 32 anni con versamento pleurico a livello del recesso costo-mediastinico destro con conseguente zona aderenziale.

ESAME OSTEOPATICO

Tendine centrale superiore in accorciamento, o.t.s. destro positivo, cupola pleurica tesa, zona mediastinica e pericardica positiva, C5, D1, D4, clavicola,aponevrosi clavi pettoro ascellare, manovra di Hadson positiva, sacro posteriore bilaterale.

TRATTAMENTO

Prima seduta: trattamento fasciale s.t.s. e della piramide ascellare a dx, C5, D2, clavicola.

Seconda seduta: cupola pleurica e trattamento generale pleurico, diaframma.

Terza seduta: trattamento generale pleure, cupola pleurica, D4, aponevrosi cervicale media, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare, srotolamento fasciale arto superiore destro.

CONSIDERAZIONI

La pleurite avuta dal paziente, ha provocato dei fenomeni aderenziali a livello del recesso polmonare costo-mediastinico di destra provocando una zona di fissità a livello pleurico, una restrizione di mobilità nella catena fasciale ascendente toraco-brachiale e conseguente squilibrio a livello dell’orificio toracico superiore di destra con relativa brachialgia destra. Il trattamento è stato mirato alla normalalizzazione della mobilità pleurica, della fascia endotoracica e di tutte le strutture fasciali medie e profonde che in sequenza giungono all’arto superiore destro. Nella prima seduta ho lavorato sul sintomo per diminuire il dolore e motivare il paziente a continuare i trattamenti, trattando l’ O.T.S. destro e la piramide ascellare, per diminuire la tensione fasciale che si era creata a livello dell’arto superiore e per dare maggiore libertà alle strutture nervose contenute nell’orificio, inoltre ho ridotto C5, D1 e la clavicola per i sintomi di nausea

e sudorazione in quanto queste strutture potevano stimolare il ganglio stellato e la catena simpatica cervicale, infine ho trattato il diaframma. Nella seconda seduta la nausea ed il formicolio dell’arto superiore destro erano dimuinuiti. Ho quindi iniziato il lavoro sulle pleure, sulla fascia endotoracica e sulla cupola pleurica. Nella successiva seduta persistendo la sintomatologia brachialgica ho continuato il lavoro sulla pleura e sulla cupola pleurica e quindi su tutta la catena fasciale ascendente toraco-brachiale. Per la remissione totale dei sintomi sono state necessarie sette sedute.

CASO CLINICO N. 6

1. Monicaanni 32estetista

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia destra, diminuzione di sensibilità indice-medio mano destra, parestesia da circa due anni, ernia discale C5 e C6, protusione laterale destra.

ANTECEDENTI

Frattura K8 e K9 a sx per incidente stradale, lombalgia nel periodo mestruale, appendicectomia, stipsi cronica, cistite un anno fa.

ESAME OSTEOPATICO

Tendine centrale superiore in accorciamento, C5, D1, K1 a destra, L3, K8, K9, cupola diaframmatica desra in espirazione,sacro s/s, radice mesentere, muscolo trets.

TRATTAMENTO

Prima seduta: D8, D9, lavoro fasciale sulle pleure e sulla fascia endotoracica, D1 e K1,sacro

Seconda seduta: diaframma, legamenti pericardici, lamina tiropericardica, tecnica sternodorsale, cupola pleurica, o.t.s. e piramide ascellare.

Terza seduta: muscolo di trets, radice mesentere, riarmonizzazione craniosacrale, riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

Le fratture di K8 e K9 hanno provocato a questo livello una restrizione di mobilita la quale nel tempo ha causato una anteriorizzazione e un abbassamento del cingolo scapolo omerale di sx; questo squilibrio ha fatto assumere a Monica una postura in torsione sx del tronco e un compenso del tratto cervicale con inclinazione del capo a dx; che ha provocato probabilmente la protrusione discale con la brachialgia e le parestesie. Nella prima seduta ho lavorato sulla riarmonizzazione di K8 e K9, quindi sulla fascia endotoracica, sulle pleure e sul diaframma, infine ho ridotto D1 e K1 a dx, per riarmonizzare le strutture dell’O.T.S. a dx; nelle sedute seguenti ho proseguito il lavoro fasciale a livello toraco-brachiale fino a giungere all’arto superiore dx con l’aponevrosi clavi-coraco-ascellare. Questo lavoro era completato dal riequilibrio del diaframma pelvico con il quale la paziente mostrava una postura più armonica rispetto alla prima seduta,; la sintomatologia dolorosa era scomparsa anche se persisteva la diminuizione di sensibilità indice-medio della mano dx

CASO CLINICO N. 7

1. Giancarloanni 34impiegato

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia sinistra da tre mesi.

ANTECEDENTI

Dolori cervicali da circa due anni, ustioni sui due terzi del corpo dall’età di 14 anni per esplosione da fuga di gas, frattura malleolo interno destro, ansia e depressione.

ESAME OSTEOPATICO

Tendine centrale superiore in accorciamento, orificio toracico superiore sinistro teso, piramide ascellare sinistra tesa, vaste cicatrici in tutte le zone ustionate:torace,zona ascellare,braccio sinistro, con relative aderenze, diaframma in espirazione,C5,D1, guaina viscerale collo, occipite, strain verticale alto.

TRATTAMENTO

Prima seduta: trattamento connettivale delle cicatrici, diaframma, trattamento fasciale addome, torace, orificio toracico superiore e piramide ascellare sinistra, aponevrosi cervicale media e clavi-coraco-pettoro ascellare.

Seconda seduta: stesso trattamento della prima seduta,C5,D1, occipite e strain verticale.

Terza seduta: stesso trattamento della prima seduta, srotolamento fasciale dell’arto superiore sinistro, riarmonizzazione craniosacrale, riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

Giancarlo aveva delle vaste cicatrici da ustioni sui tre quarti del corpo soprattutto nella zona toracica, dorsale e degli arti superiori; queste hanno provocato aderenze con difficoltà di scorrimento fasciale, inoltre il suo problema generale lo ha portato ad un forte stato depressivo che ha contribuito a peggiorare le sue condizioni. Nella prima seduta il trattamento è stato rivolto allo scollamento delle cicatrici ed al trattamento del diaframma, nella seconda seduta il trattamento si è basato sull’allungamento delle strutture fasciali cervico-torico-brachiali; nella terza seduta ho proseguito il lavoro fasciale ed ho ridotto C5 e D1. Giancarlo è comunque tornato almeno una volta al mese per circa un’anno, perché periodicamente aveva bisogno di questi trattamenti fasciali che risultavano positivi soprattutto per detendere il tratto cervicale. 

CASO CLINICO N. 8

1. Micheleanni 44impiegato

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Vertigini, sudorazione, tachicardia, dolori cervicodorsali e brachialgia sinistra.

ANTECEDENTI

Frequenti tonsilliti, febbre reumatica e pericardite all’età di 12 anni, trauma cranico a 20 anni, allergie da polvere.

ESAME OSTEOPATICO

Restrizione di mobilità nella zona cervicodorsale e nella zona pericardica, C2, D1, D3, L1, diaframma in espirazione, cranio in estensione, iliaco destro.

TRATTAMENTO

Prima seduta: legamenti pericardici, sterno, lamina tiropricardica, D1, D3.

Seconda seduta: trattamento fasciale o.t.s. e piramide ascellare a sinistra, C3, L1 e diaframma.

Terza seduta: trattamento fasciale arto superiore sinistro, cranio, riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

Il paziente presentava una forte tensione fasciale a livello pericardico con

conseguente rigidità cervico dorsale per i rapporti esistenti tra le vertebre cervico dorsali e i legamenti vertebro pericardici; il centro frenico al test fasciale appariva teso, questo perché con tutta probabilità i legamenti freno-pericardici influenzavano negativamente il normale movimento fisiologicodel diaframma. La rigidità cervico dorsale causava una restrizione di mobilità delle vertebre C2, D1 e D3, provocando la sintomatologia del paziente per stimolazione della catena simpatica cervicale superiore e del ganglio stellato. Nella prima seduta ho trattato il pericardio con i suoi legamenti, il centro frenico ed ho ridotto D1 e D3; nella seconda seduta persisteva ancora una lieve sintomatologia e quindi veniva ripetuto il lavoro fasciale a livello pericardico, della lamina tiro pericardica, dello stretto toracico superiore, e della piramide ascellare, inoltre veniva rimossa la restrizione di mobilità di C2. Alla fine della terza seduta, completato il lavoro, il paziente non aveva più brachialgia e vertigini ma persistevano tachicardie e sudorazioni che erano probabilmente implicabili alla patologia cardiaca presente.

CASO CLINICO N. 9

1. Martinoanni 32biologo

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Brachialgia braccio destro con edema nelle ore notturne, vertigini, cefalea, nausea.

ANTECEDENTI

Frattura clavicola destra a 28 anni, ernia inguinale a destra, varicocele, allergie,

ESAME OSTEOPATICO

Test fasciale arti superiori: spalla destra positiva, clavicola destra, succlavio, D1, D12, diaframma in inspirazione, sacro unilaterale destro.

TRATTAMENTO

Prima seduta: clavicola, legamento coracoclavicolari, aponevrosi del succlavio, aponevrosi clavi-coraco-petto ascellare.

Seconda seduta: stretto toracico superiore e piramide ascellare a destra, aponevrosi cervicale media, aponevrosi clavico-coraco-petto ascellare, D1.

Terza seduta: D12, diaframma, srotolamento arto superiore destro e riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

L’anamnesi del paziente e l’esame osteopatico hanno focalizzato la mia

attenzione, quale causa dei problemi del paziente, alla clavicola. Sembrava abbastanza evidente che la sintomatologia del soggetto fosse causata da una stimolazione dell’orto simpatico cervicale a livello del ganglio stellato; poiché la vecchia frattura di clavicola aveva provocato una restrizione di mobilità della stessa si erano venuti a modificare i movimenti fisiologici delle strutture dell’orificio toracico superiore con i conseguenti problemi dell’arto superiore destro. Il lavoro svolto nelle tre sedute basato sulla normalizzazione della clavicola, D1 e sul detenzionamento del succlavio con le sue aponevrosi ha portato alla totale scomparsa della sintomatologia.

CASO CLINICO N. 10

1. Donatella36 anniimpiegata

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia bilaterale, cefalee, vertigini, tachicardia, dolore in zona mediastinica, dispnea, rigurgiti gastrici, cattiva digestione.

ANTECEDENTI

Ernia iatale di primo grado, appendicite, distorsione ginocchio sinistro.

ESAME OSTEOPATICO

Occipite, stretto toracico superiore bilaterale, anteriorità posturale, ipocondrio sinistro, diaframma in espirazione, sacro in estensione bilaterale.

TRATTAMENTO

Prima seduta: occipite, trattamento fasciale guaina viscerale collo, trattamento fasciale esofago, trattamento fasciale zona pericardica, diaframma, sacro.

Seconda seduta: tecnica specifica ernia iatale, trattamento fasciale orificio toracico superiore bilaterale, fasce toraco-brachiali.

Terza seduta: riarmonizzazione cranio-sacrale, riequilibrio dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

La paziente all’esame visivo presentava una postura in anteriorita’ dei

cingoli scapolo omerali, all’esame osteopatico presentava una forte tensione a livello sternale e nella zona faringea. Il lavoro aveva l’intento di liberare tutte le strutture fasciali medie e profonde che partivano dalla zona esofagea sotto sternale e arrivavano all’occipite per collegarsi poi all’ O.T.S. ed agli arti superiori. Il lavoro fasciale toraco-cervico-brachiale e la tecnica specifica sull’ernia iatale, ha risolto il problema cervico brachialgico. Era completamente visibile sulla paziente il cambiamento della sua postura statica in quando il tronco ed il cingolo scapolo omerale apparivano raddrizzati rispetto alla postura precedente.

CASO CLINICO N. 11

1. Luciaanni40casalinga

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia con parestesia agli arti superiori bilateralmente, vertigini.

ANTECEDENTI

Tiroidite, esofagite da riflusso, gastrite, digestione lenta e difficoltosa, stipsi saltuaria, mestruazioni irregolari, cistiti all’età di 38 anni.

ESAME OSTEOPATICO

Sacro d/s, C2, K1 a sx,stomaco(leg.gastro-frenico), stretto toracico superiore bilaterale, test di Hadson positivo bilateralmente, D4, diaframma in espirazione, zona pubica.

TRATTAMENTO

Prima seduta:stomaco,diaframma, trattamento fasciale esofago, trattamento fasciale torace, trattamento fasciale s.t.s. bilateralmente, K1, C2.

Seconda seduta: sacro,sinfisi pubica, aponevrosi cervicale media, succlavio, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare.

Terza seduta: riarmonizzazione dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

La paziente aveva come punto di maggior tensione la zona dell’ ipocondrio

di sinistra (stomaco) con il legamento gastro-frenico. Da qui partiva la catena fasciale che trazionando da questa zona di fissazione portava in anteriorità le spalle e il tronco con conseguente squilibrio dei due diaframmi toracici superiori. Il lavoro è stato svolto principalmente trattando lo stomaco e più precisamente il legamento gastro-frenico, il diaframma e K1; in questo caso il trattamento fasciale toracico è risultato determinante perché, con esso, partendo dalla lesione primaria si è giunti a dare maggiore libertà di movimento nei due diaframmi toracici superiori. La paziente dopo i primi tre trattamenti non ha accusato più vertigini e parastesie; il lavoro sul sacro e sulla sinfisi pubica ha portato in seguito alla regolarizzazione del ciclo mestruale.

CASO CLINICO N. 12

1. Maria Pieraanni 59pensionata

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Dolore nel tratto gastro-esofageo che si irradia fino al collo e cervicobrachialgia destra

ANTECEDENTI

Ernia iatale all’età di 50 anni, perforazione polmonare a destra a 10 anni con relativi postumi cicatriziali all’altezza della grande scissura interlobare,K6 protusione discale L4, L5, stipsi, ansia e attacchi di panico.

ESAME OSTEOPATICO

Sacro in flessione bilaterale, D6, s.t.s. a dx, clavicola destra, occipite, zona mediastinica, diaframma in espirazione, soggetto in iperorto.

TRATTAMENTO

Prima seduta:K6, trattamento generale pleura e della fascia endotoracica, trattamento fasciale del polmone a destra, cupola pleurica, s.t.s. a dx, occipite e clavicola.

Seconda seduta: diaframma, sacro, D6 e inibizione di D3.

Terza seduta: riequilibrio cranio sacrale e riarmonizzazione dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

L’esame osteopatico rilevava una forte tensione a livello di K6 e della zona

mediastinica rispetto al problema di presunta ernia iatale dichiarata dagli esperti nelle altre visite effettuate dalla paziente. La disfunzione primaria a mio avviso partiva dalla vecchia lesione polmonare avuta in giovane età. La riduzione di K6 e D6 il trattamento fasciale toracico dell’O.T.S. di destra portavano alla scomparsa dei dolori brachiali; probabilmente il dolore gastro-esofageo era da ricondurre allo stretto legame neurovegetativo esistente fra lo stomaco e D6, che essendo stata ridotta diminuiva quasi totalmente tale dolore.

CASO CLINICO N. 13

1. Massimoanni 35cameriere

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia con parestesia a dx da circa un anno,gastralgia mal di testa recidivanti

ANTECEDENTI

Frattura capitello radio destro all’età di 29 anni, bronchiti asmatiche recidivanti.

ESAME OSTEOPATICO

Soggetto astenico con dorso piatto, tendine centrale superiore in accorciamento, C7, capitello radiale destro, cranio in flessione, aponevrosi cervicale media, del succlavio e clavi-coraco-pettoro ascellare in restrizione di mobilità.

TRATTAMENTO

Prima seduta: capitello radiale dx,membrana interossea,piramide ascellare aponevrosi cervicale media, aponevrosi del succlavio, aponevrosi clavi-coraco-pettoro ascellare, C7.

Seconda seduta: membrana interossea arto superiore destro, orificio toracico superiore e piramide ascellare a destra.

Terza seduta: cranio.

CONSIDERAZIONI

Massimo all’esame osteopatico presentava due restrizioni di mobilità una a livello di C7 e l’altra a livello del capitello radiale, al bilanciamento fasciale, la restrizione del radio risultava essere quella primaria. Il trattamento effettuatogli è stato eseguito partendo dalla riduzione del capitello radiale dal quale presumibilmente partiva una catena fasciale che risalendo portava degli squilibri a livello dello stretto toracico superiore di destra, con conseguente disfunzione di C7, che, stimolando il ganglio stellato provocava gastralgie e mal di testa. Il cranio in flessione che allo stesso modo poteva portare mal di testa poteva essere spiegato dalla tensione della aponevrosi cervicale media.

CASO CLINICO N. 14

1. Edaanni 60casalinga

MOTIVO DI CONSULTAZIONE

Cervicobrachialgia a sx.

ANTECEDENTI

Intervento chirurgico alla valvola mitrale per prolasso della valvola mitrale all’età di 55 anni, gastriti, stipsi, osteoporosi.

ESAME OSTEOPATICO

Il soggetto presenta una vasta cicatrice nella regione toracica, zona pericardica tesa, orificio toracico superiore a sx teso, D1, D5, angolo colico di destra teso, iliaco destro in anteriorità.

TRATTAMENTO

Prima seduta: trattamento fasciale sulla cicatrice toracica, trattamento fasciale sui legamenti pericardici, lamina tiropericardica, trattamento orificio toracico superiore a sx.

Seconda seduta: stesso trattamento e correzione di D1, D5.

Terza seduta: iliaco anteriore e angolo colico e riarmonizzazione dei tre diaframmi.

CONSIDERAZIONI

Il trattamento di Eda non poteva prescindere dalla zona della cicatrice toracica che in questo caso aveva portato la postura della paziente ad un arrotolamento anteriore del tronco con anteriorizzazione a sinistra del cingolo scapolo omerale. Il lavoro fasciale a livello toraco-brachiale ha contribuito al raddrizzamento della postura del tronco con un notevole miglioramento della sintomatologia dolorosa.

CONCLUSIONI

I pazienti presi in considerazione in questo studio sono stati trattati con il protocollo di trattamento osteopatico precedentemente descritto e sono stati trattati nell’arco di tre sedute.I parametri di controllo e di misurazione per questo tipo di studio, si sono basati sull’entita’ del dolore soggettivamente avvertito dal paziente e sulla riproposizione dei test fasciali precedentemente descritti dopo il trattamento, che dimostravano la variazione del paziente nella sua dinamica posturale e nel suo appoggio.

Nell’80% dei casi si è potuto riscontrare una remissione totale o un miglioramento considerevole della sintomatologia con un cambiamento evidente nella loro postura

Nel restante 20% dei casi si è resa necessaria la ripetizione di più sedute per

raggiungere un risultato apprezzabile.

Il corpo umano contiene in se meccanismi di auto-regolazione e auto-guarigione; partendo da questi presupposti le tecniche fasciali acquisiscono importanza fondamentale nella cura dell’individuo in quanto agevolano e velocizzano questi determinati meccanismi con i quali l’organismo tende a ricercare un nuovo equilibrio.

Le tecniche fasciali funzionali sono indicate particolarmente nelle condizioni acute in quando rispettando i tessuti li conducono verso una condizione di agio massimale, per interruzione di circuiti riflessi patologici e favorendo processi rigenerati e riparativi dei tessuti. Nelle condizioni croniche possono essere utilizzate tecniche fasciali dirette le quali vanno ad agire sui circuiti nervosi aberranti, che mantengono gli adattamenti funzionali patologici, determinando la rottura di aderenze e legami trasversali all’interno delle fibre favorendo un miglioramento della circolazione locale, una riprogrammazione neurale e quindi un ripristino delle proprietà meccaniche delle fasce e del muscolo.

Molte delle sintomatologie brachialgiche come si può notare dai nostri studi hanno origine da squilibri e restrizioni di mobilità che si verificano in altri distretti del corpo umano, nel caso specifico del nostro studio da problematiche viscerali e fasciali del torace.

Tutto questo si può verificare principalmente perché il nostro organismo è un apparato le cui parti sono connesse fra loro senza soluzioni di continuità

e che quindi collega fra loro tutti gli strati anatomici a diversi piani di profondità.

Questa visione del corpo umano rigorosamente scientifica è il fondamento di tutti i trattamento osteopatici che, purtroppo o per fortuna, rimangono ad oggi l’unica disciplina medica o di medicina alternativa che riesce ad interessarsi della “Globalità dell’individuo”.

BIBLIOGRAFIA

Audoard M.: La colonna vertebrale

Barral J. P.: Il torace

Bousquet L.: Le catene muscolari

Ceyrat P.: Corso sulle fasce e postura C.E.R.D.O. 1998

Dioguardi N. – Sanna G.P.: Moderni aspetti di seniologia medica

Furlan I. – Mossi E.: L’organizzazione connettivale

Gay J.: Arto superiore

Gay J.: Corso di neurologia C.E.R.D.O. 1998

Kapandji I.A.: Fisiologia articolare

Mumenthaler M. – Schliack A.: Lesioni dei nervi periferici

Netter F.H.: Atlante di anatomia umana

Testut L. – Latarjet A.: Anatomia umana

Testut L. – Jakob O.: Anatomia topografica